Rycina 1. Punktoplastyka wykonywana metodą jednego cięcia. Nacięcie prowadzone jest wzdłuż kanalika pionowego

U pacjentów ze zwężeniem punktu łzowego i kanalika łzowego zalecane jest wykorzystanie zestawu intubacyjnego typu Mini Monoka, który należy usunąć z dróg łzowych po 2-4 miesiącach.⁵

Rycina 2. Punktoplastyka wykonywana metodą dwóch cięć. Pionowe nacięcie prowadzone jest w ścianie tylnej pionowego kanalika łzowego przyśrodkowo do punktu łzowego, drugie pionowe nacięcie wykonywane jest bocznie w stosunku do punktu łzowego. Powstały płatek jest odcinany poziomo u jego podstawy

Rycina 3. Punktoplastyka wykonywana metodą trzech cięć. Pionowe nacięcie jest prowadzone wzdłuż kanalika pionowego, poziome – wzdłuż kanalika poziomego, ostatnie cięcie jest wykonywane u podstawy uwolnionego płatka. Poszerzony punkt łzowy zyskuje kształt trójkątny

Punktoplastyka to rozszerzenie i otwarcie punktu łzowego metodą jednego, dwóch, trzech lub czterech cięć (ryc. 1-3).^5,7 Zabieg nazywany jest zabiegiem tylnej ampulektomii, ponieważ polega na wykonaniu otworu w tylnej, pionowej ścianie bańki łzowej – kanalika pionowego. Metoda jednego cięcia nie jest już używana z powodu dużego bliznowacenia pooperacyjnego. Metoda trzech cięć dzieli się na 2 podtypy: prostokątną i trójkątną. Modyfikacja metody prostokątnej z 4 nacięciami nazywana jest metodą czterech nacięć. Park i wsp. opisali nową metodę 3 cięć, której modyfikacja polegała na założeniu 3 szwów pojedynczych – nylon 10,0 – na tylną ścianę bańki łzowej, po wykonaniu punktoplastyki metodą prostokątną. Szwy zdejmowano po 7 dniach od zabiegu. Autorzy uzyskali ustąpienie łzawienia u 92% pacjentów operowanych tą metodą. Zakładanie szwów miało na celu zapobieganie pooperacyjnemu zwężaniu punktu łzowego.¹⁰

W przypadku pacjentów przyjmujących cytostatyki zabieg punktoplastyki należy przeprowadzić po zakończeniu chemioterapii.⁶

Modyfikacją punktoplastyki jest przeprowadzenie zabiegu tylnej ampulektomii za pomocą puncha/punktaka Kelly do błony Descemeta.¹¹ Wong i wsp. uzyskali trwałe ustąpienie łzawienia u 92% pacjentów, których poddano zabiegowi tylnej ampulektomii.¹¹ Wykorzystanie punktaka Kelly do błony Descemeta pozwala na standaryzację powiększenia punktu łzowego i zminimalizowanie traumatyzacji kanalika łzowego.

Leczenie wtórnego zwężenia punktów łzowych

Kauteryzacja Zieglera jest stosowana w prostych przypadkach; 5 mm poniżej punktu łzowego koaguluje się spojówkę powiekową, wywołując obkurczanie spojówki powiekowej, które powoduje prawidłowe ustawienie punktu łzowego.¹

Resekcja tarczkowo-spojówkowa polega na wycięciu przyśrodkowego fragmentu spojówki powiekowej w kształcie rombu o wymiarach 4 mm wysokości i 8 mm szerokości, równolegle poniżej kanalików oraz punktu łzowego (około 3 mm poniżej brzegu powieki, by zapobiec uszkodzeniu kanalika łzowego). Jedna trzecia resekcji znajduje się przyśrodkowo od punktu łzowego, a pozostałe dwie trzecie – bocznie. Na górny i dolny brzeg rany zakłada się szwy pojedyncze katgutowe 6,0. W silniejszym zrotowaniu odwiniętej powieki pomaga wycięcie fragmentu spojówki wraz z retraktorami powieki dolnej i założenie głębszych szwów obejmujących retraktory. Po odprowadzeniu punktu łzowego do jego prawidłowej pozycji wykonuje się poszerzenie punktu łzowego. ⁹ Zabieg przeprowadza się po wykluczeniu wiotkości powiek.

Poziome napięcie powieki dolnej od strony kąta bocznego – stosowane w przypadku nadmiernej wiotkości powiek – przeprowadza się zwykle za pomocą specjalnej pętli założonej w okolicy kąta bocznego. Przy wywinięciu powieki dużego stopnia procedurę można połączyć z wykonaniem przyśrodkowej plastyki spojówki.^1,9

Podsumowanie

Zwężenie punktu łzowego jest istotnym czynnikiem, który powinien być brany pod uwagę w przypadku leczenia pacjenta z przewlekłym łzawieniem. Dotychczas nie wypracowano ujednoliconych wytycznych dotyczących rozpoznawania i leczenia tej jednostki chorobowej. Oprócz postępowania operacyjnego powinno się leczyć odwracalne przyczyny tej choroby, takie jak zapalenie brzegów powiek. Zastosowanie drożnych zatyczek punktów łzowych i zestawów intubacyjnych typu Mini Monoka czeka na ocenę długoterminową. Najlepiej udokumentowane są odległe wyniki punktoplastyki 2 i 3 nacięć bez puncha lub z jego wykorzystaniem i to właśnie ten zabieg jest rekomendowany przez międzynarodowych ekspertów u pacjentów z przewlekłą niedrożnością kanalika łzowego.⁵ Cały czas poszukiwana jest idealna metoda oszczędzająca kanalik łzowy, pozwalająca na trwałe powiększenie zwężonego punktu łzowego oraz jego przesunięcie bliżej menisku łzowego.