Schorzenia alergiczne narządu wzroku

W grupie schorzeń alergicznych narządu wzroku możemy wyróżnić dwie jednostki chorobowe, które wywołują zapalne zmiany w obrębie rogówki: wiosenne zapalenie rogówki i spojówek (VKC – vernal keratoconjunctivitis) oraz atopowe zapalenie rogówki i spojówek (AKC – atopic keratoconjunctivitis)8. Alergiczne zapalenia rogówki występują rzadziej niż zapalenia spojówek o podłożu alergicznym, ale stanowią duże wyzwanie diagnostyczno-terapeutyczne.

Wiosenne zapalenie rogówki i spojówek jest przewlekłą chorobą alergiczną narządu wzroku o ciężkim i nawrotowym przebiegu. Niezależnie od przyjętego nazewnictwa ta forma alergii powinna być traktowana jako schorzenie całoroczne z zaostrzeniami w różnych porach roku, dotykające dzieci przed 10 r.ż. (głównie chłopców). Schorzenie trwa przeciętnie 4-10 lat. U części chorych sezonowa postać choroby po kilku latach jej trwania przekształca się w postać całoroczną. U niektórych pacjentów współistnieją także inne choroby alergiczne lub występuje rodzinna skłonność do chorób alergicznych i atopowych9.

VKC charakteryzuje się stałym zadrażnieniem i zaczerwienieniem oczu, światłowstrętem, łzawieniem i obecnością śluzowej wydzieliny z towarzyszącymi zapaleniem brzegów powiek i egzemą. W spojówce powiekowej typowym obrazem są brodawki określane mianem kamieni brukowych, a w rąbku rogówki skupiska komórek nabłonkowych i eozynofili, tzw. plamki Hornera-Trantasa9,10. Zmiany w rogówce w przebiegu VKC wywołane są przewlekłym uszkodzeniem mechanicznym przez olbrzymie brodawki spojówkowe, na które nakłada się dodatkowo destrukcyjny wpływ mediatorów zapalnych wydzielanych przez aktywowane eozynofile i komórki tuczne10. Obserwuje się punktową keratopatię, a w 3-10% przypadków owrzodzenia rogówki9. Niegojenie się owrzodzenia może prowadzić do powstania owrzodzenia olbrzymiego, zapalenia tarczowatego, powstania płytek rogówkowych, niedoboru rąbkowych komórek macierzystych, bliznowacenia rogówki. W około 15% przypadków z VKC współistnieje stożek rogówki9,10.

Atopowe zapalenie rogówki i spojówek to zgodnie ze współczesną definicją przewlekły nieinfekcyjny stan zapalny powierzchni oka u chorych z atopowym zapaleniem skóry (AZS), występujący na każdym etapie zaawansowania choroby11. Zmiany okulistyczne występują u 20-43% pacjentów z AZS, w przypadku ciężkiego przebiegu mogą prowadzić do ślepoty. AKC typowo rozpoczyna się w wieku kilkunastu lat i trwa do 4-5 dekady życia. Szczyt zachorowań występuje między 30 a 50 r.ż. Jest to choroba o całorocznym przebiegu z sezonowymi zaostrzeniami. Objawy podmiotowe w AKC to silny świąd, łzawienie, światłowstręt, a nawet ból oka. Egzema może obejmować skórę powiek i okolicę okołooczodołową z hiperpigmentacją skóry (tzw. oczy pandy). W atopowym zapaleniu spojówek i rogówki obserwuje się zmiany rogówkowe, takie jak punktowe ubytki nabłonka rogówki, erozje, owrzodzenia i płytki rogówkowe, będące następstwem destrukcyjnego działania mediatorów zapalenia i mechanicznego drażnienia przez przerośnięte brodawki spojówki powiekowej. W okresach zaostrzeń choroby typowo występują plamki Hornera-Trantasa w rąbku rogówki. Długo trwające zmiany prowadzą do bliznowacenia rogówki i mogą być przyczyną obniżenia ostrości wzroku9. Przewlekłe pocieranie oczu może prowadzić do powstania i progresji stożka rogówki.

Górne rąbkowe zapalenie spojówek i rogówki

Górne rąbkowe zapalenie spojówek i rogówki (SLK – superior limbic keratoconjunctivitis), zdefiniowane przez Fredericka H. Theodore’a, to nieinfekcyjna choroba zapalna spojówki powieki górnej i spojówki gałkowej. Obraz morfologiczny jest dość typowy i obejmuje punktowate barwienie się rogówki przylegającej do górnej części rąbka rogówki, proliferację komórek nabłonka oraz obecność filamentów rogówkowych w górnych segmentach rogówki i rąbku rogówki12. Pacjenci z SLK to głównie kobiety w wieku 20-60 lat, zgłaszające się z objawami uczucia obecności ciała obcego, pieczeniem, zaczerwienieniem, podrażnieniem spojówek i obecnością śluzowej wydzieliny w worku spojówkowym. Objawy są zazwyczaj obustronne, choć asymetryczne, towarzyszą im cechy keratoconjunctivitis sicca. U około 30% pacjentów z SLK wykazano związek z występowaniem zaburzeń czynności tarczycy12. Z kolei dowiedziono, że prawidłowa kontrola i leczenie zaburzeń funkcji gruczołu tarczowego ma istotny wpływ na obraz kliniczny SLK i wyciszenie objawów podmiotowych.

Reakcje nadwrażliwości na antygeny bakteryjne

Reakcje nadwrażliwości na antygeny bakteryjne stanowią kolejną grupę schorzeń nieinfekcyjnych rogówki. W większości przypadków jest to reakcja na antygeny gronkowcowe, a także rzadziej na antygeny drożdżakowe, chlamydiowe, wirusowe (VZV, HSV), leiszmanii, mykobakterii i niektórych pasożytów.

Jedną z form nadwrażliwości typu IV (komórkowego) jest pryszczykowe zapalenie rogówki (keratitis phlyctenulosa), w przebiegu którego powstają okrągłe, szarożółte, płaskie lub lekko uniesione zmiany spojówkowe w obszarze rąbka i rogówki nazywane pryszczykami. Choroba występuje głównie u dzieci i ma charakter nawrotowy. Zmiany spojówkowe ustępują bez pozostawiania blizn, podczas gdy pryszczyki rogówkowe przekształcają się często w brzeżne owrzodzenia rogówki. Ustępują z pozostawieniem blizn z powierzchownym odrąbkowym unaczynieniem1,13.

Nadwrażliwość na antygeny bakteryjne może przyjmować również postać tzw. nieżytowego zapalenia rogówki (keratitis catarrhalis), w przebiegu którego w następstwie reakcji nadwrażliwości typu II (kompleksów immunologicznych) w odpowiedzi na antygeny gronkowcowe powstają drobne, szare nacieki w obszarze rąbka rogówki; są to tzw. wrzody nieżytowe. Jeżeli nacieki są większe, zlewają się i tworzą powierzchowne obwodowe owrzodzenie (wrzód brzeżny), które przy ciężkim przebiegu choroby może być głębokie i niepoddające się leczeniu zachowawczemu.

Warto podkreślić, że w zmianach będących następstwem reakcji nadwrażliwości na antygeny gronkowcowe zapaleniu rogówki w większości przypadków towarzyszy zapalenie brzegów powiek, które jest istotną przyczyną zmian w przyrąbkowej rogówce. Wiadomo, że w tych przypadkach prawidłowa terapia i eliminacja bakterii z brzegu powiekowego przyspieszają leczenie zapalenia rogówki1.

Ekspozycyjne zapalenie rogówki

Innym schorzeniem nieinfekcyjnym jest ekspozycyjne zapalenie rogówki. Wywołane jest przez współistniejącą przewlekłą niedomykalność szpary powiekowej i utrzymującą się nadmierną ekspozycję rogówki. Głównymi przyczynami schorzenia są odwinięcie (ektropion) powieki dolnej, bliznowacenie załamka dolnego spojówki i/lub ograniczenie ruchomości powiek. Wśród innych przyczyn wyróżnia się często porażenie nerwu twarzowego, wytrzeszcz gałki ocznej w endokrynopatiach tarczycowych, zaburzenia neurologiczne przebiegające z zaburzeniem objawu Bella (odruchowego uniesienia gałki ocznej przy zamykaniu powiek)1. W wyniku przewlekłego odsłonięcia i braku nawilżania dolnej części rogówki dochodzi w pierwszym etapie do powstania drobnych ubytków nabłonka rogówki i przerostu nabłonka z keratynizacją, a w dalszym etapie – do głębokich owrzodzeń rogówki.

Podsumowanie

Pogorszenie ostrości wzroku będące następstwem chorób rogówki to obecnie istotny problem społeczny. Według danych statystycznych choroby rogówki stanowią najistotniejszą, po zaćmie i jaskrze, przyczynę ślepoty na świecie. Nieinfekcyjne zapalenia rogówki to grupa chorób o zróżnicowanej etiologii, których symptomatologia w niektórych przypadkach może nasuwać podejrzenie zapalenia infekcyjnego. Trudności diagnostyczne opóźniają włączenie skutecznego leczenia i zwiększają ryzyko wystąpienia ciężkich powikłań. Ważne zatem, aby w przypadkach opornych na leczenie lub o nietypowych objawach klinicznych uwzględnić w diagnostyce różnicowej schorzeń rogówki również choroby nieinfekcyjne.

Do góry