Możliwości leczenia niedomykalności szpary powiekowej spowodowanej utrwalonym porażeniem nerwu twarzowego

dr n. med. Monika Sarnat-Kucharczyk
prof. dr hab. n. med. Ewa Mrukwa-Kominek

Oddział Okulistyki Dorosłych, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. prof. K. Gibińskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Klinika Okulistyki Katedry Okulistyki Wydziału Lekarskiego w Katowicach Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Ewa Mrukwa-Kominek
Oddział Okulistyki Dorosłych, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne, im. prof. K. Gibińskiego Śląskiego, Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
ul. Ceglana 35, 40-514 Katowice
e-mail: emrowka@poczta.onet.pl

Small sarnat kucharczyk monik opt

dr n. med. Monika Sarnat-Kucharczyk

Small mrukwa kominek ewa opt

prof. dr hab. n. med. Ewa Mrukwa-Kominek

  • Celem artykułu jest przedstawienie patogenezy i aktualnych metod leczenia chirurgicznego niedomykalności powiek spowodowanej porażeniem nerwu twarzowego
  • Często stosowaną i skuteczną metodą operacyjnego leczenia niedomykalności jest umieszczenie ciężarka w wytworzonej powierzchownej kieszonce w powiece górnej, procedura jest jednak związana z ryzykiem nadmiernej widoczności, ekstruzji implantu oraz może spowodować podwinięcie powieki górnej  

Niemożność całkowitego zamknięcia powieki lub zaburzenia mechanizmu jej zamykania określa się mianem lagophthalmos. Porażenie nerwu twarzowego stanowi najczęstszą przyczynę niedomykalności powiek, jaką jest tzw. niedomykalność porażenna1,2. Nadmierne parowanie łez przyczynia się do rozwoju keratopatii z ekspozycji, która objawia się w postaci erozji nabłonka oraz owrzodzenia rogówki3. Obecnie dostępne różnorodne ciężarki wszczepiane do powieki górnej, zrobione ze złota, platyny i ze stopu platynowo-irydowego, stanowią efektywną metodę leczenia operacyjnego niedomykalności powiek4.

Small 48486

Tabela 1. Przyczyny keratopatii ekspozycyjnej

Patogeneza

Działanie nerwu twarzowego (siódmego nerwu czaszkowego) polega na kontroli mięśni mimicznych twarzy, a jego porażenie powoduje dysfunkcję mięśni twarzy, w tym mięśnia okrężnego oka, prowadząc do odwinięcia powieki dolnej, zaburza też odruch mrugania5. Dodatkowo mogą wystąpić: retrakcja powiek, obniżenie produkcji łez, a także nieprawidłowości pompy łzowej. Keratopatia ekspozycyjna może być wywołana każdym procesem chorobowym, który ogranicza domykanie szpary powiekowej, między innymi niedomykalnością powiek oraz zaburzeniem filmu łzowego (tab. 1)6,7.

Small rycina 1 opt

Rycina 1. Przymglenie zrębu rogówki w dolnej paracentralnej części i obwodowa łuszczka. Źródło: Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Na rycinie 1 przedstawiono uszkodzenie rogówki związane z niedomykalnością porażenną powiek.

Porażenie ośrodkowe spowodowane jest zmianami w obszarze mózgowia, takimi jak udar, guz lub choroby demielinizacyjne.

Ponadjądrowe uszkodzenia nerwu twarzowego objawiają się porażeniem zamierzonych ruchów twarzy po stronie przeciwnej do uszkodzenia, w większym stopniu w części dolnej niż górnej twarzy. Zachowanie częściowej funkcji mięśni górnej części twarzy związane jest z zaopatrzeniem górnej części jąder nerwu twarzowego przez górny motoneuron zarówno po tej samej stronie, jak i po przeciwnej. Natomiast zmiany pnia mózgu, zwłaszcza okolicy mostu, mogą skutkować ipsilateralnym osłabieniem mięśni górnej i dolnej części twarzy. Niedomykalność powiek może być efektem zarówno zmian zlokalizowanych w okolicy jądra nerwu twarzowego, jak i dotyczących jego górnego i dolnego motoneuronu. W uszkodzeniach górnego motoneuronu czynność mięśni górnej części twarzy jest w niewielkim stopniu osłabiona (wynika to z podwójnego zaopatrzenia przez motoneurony po obu stronach), w tej sytuacji możliwe jest zamykanie powiek8.

Za zamknięcie szpary powiekowej odpowiada mięsień okrężny oka, który jest unerwiony przez nerw twarzowy, a dokładnie jego gałęzie – skroniowa zaopatruje górną część mięśnia, a gałąź jarzmowa część dolną. Przyczynami uszkodzenia obwodowego motoneuronu nerwu twarzowego mogą być porażenie Bella, zespół Ramsaya-Hunta, uraz oraz guz uciskający nerw twarzowy9. Ważne jest włączenie odpowiedniego leczenia we właściwym czasie ze względu na ryzyko rozwoju keratopatii z ekspozycji, która zdarza się często u pacjentów z porażeniem nerwu twarzowego. Stanowi ona poważne powikłanie grożące utratą wzroku.

W tabeli 2 przedstawiono objawy okulistyczne porażenia nerwu twarzowego10.

Metody leczenia

Głównymi celami leczenia są zapobieganie i przeciwdziałanie keratopatii z ekspozycji oraz przywrócenie funkcji powiek. Równocześnie dla pacjenta ważna jest poprawa jakości życia i związane z tym uzyskanie dobrego efektu kosmetycznego1.

Leczenie niechirurgiczne

W krótkotrwałym porażeniu nerwu twarzowego, np. w idiopatycznym porażeniu nerwu twarzowego Bella, poprawa funkcji mięśni twarzy następuje w ciągu trzech tygodni. W leczeniu niechirurgicznym zastosowanie mają krople i maści nawilżające, zawierające np. hialuronian sodu lub dekspantenol, oraz zaklejanie powiek plastrem lub stosowanie tzw. komory wilgotnej.