dr n. med. Joanna Siwiec-Prościńska

Opis przypadku

Pacjent w wieku 25 lat zgłosił się na ostry dyżur okulistyczny z powodu nawracających krwotoków podspojówkowych w oku lewym, pojawiających się od kilku lat, w ostatnim czasie ze zwiększoną częstością. Mężczyzna w wywiadzie ogólnym zgłosił okresowo występujące zapalenia zatok, poza tym był zdrowy. W badaniu okulistycznym: pełna ostrość wzroku i prawidłowe ciśnienie wewnątrzgałkowe w obojgu oczach, odcinek przedni oka prawego bez odchyleń, w oku lewym w odcinku przednim w kwadrancie dolnoskroniowym wylew krwawy podspojówkowy (ryc. 1), ponadto – widoczne lepiej pod powieką górną – liczne ampułkowato poszerzone naczynia spojówki – wygląd folii bąbelkowej (ryc. 2); dno obojga oczu bez odchyleń.

Rycina 1. Wylew krwawy podspojówkowy nawracający u młodego pacjenta

Rycina 2. Ampułkowato poszerzone naczynia krwionośne w tym samym oku pacjenta

W trakcie obserwacji przy wchłanianiu się krwi uwidoczniły się kuliste białawe zmiany wielkości uprzednio poszerzonych naczyń, niereagujące na leczenie przeciwzapalne. Z powodu podejrzenia przetoki szyjno-jamistej wykonano USG oczodołu i angiotomografię komputerową ośrodkowego układu nerwowego, nie wykazując żadnych istotnych odchyleń w żadnym z tych badań. Ostatecznie pobrano wycinek zmiany i otrzymano wynik: malformacja naczyniowa spojówki. Pacjent obecnie pozostaje pod obserwacją, zalecono stosowanie sztucznych łez i unikanie tarcia oczu oraz sytuacji zwiększających ciśnienie żylne.

Omówienie

Wylewy krwawe podspojówkowe stanowią częstą przyczynę zgłaszania się pacjentów na ostry dyżur. Można je podzielić na związane z urazem i spontaniczne. Nie każdy przypadek wymaga poszerzonej diagnostyki, jednak ich obecność może się wiązać z innymi chorobami narządu wzroku lub ogólnymi bądź je maskować. Niepokojące są zwłaszcza zmiany nawracające z innymi objawami ze strony oczu i ogólnymi, a także bardzo powoli się wchłaniające. Warto usystematyzować wiedzę na ten temat i zaproponować scenariusze postępowania.

Epidemiologia i obraz kliniczny

Wylewy krwawe podspojówkowe powstają w wyniku nagromadzenia krwi z przerwanych naczyń spojówki lub nadtwardówki, mają płaską powierzchnię i są bardzo wyraźnie odgraniczone. Uwypuklenie wylewu w postaci pęcherza pod powierzchnią spojówki może sugerować przerwanie twardówki¹. Wylewy spontaniczne na ogół zlokalizowane są w skroniowej części spojówki² i dotyczą raczej osób starszych, młodsi pacjenci doświadczają krwotoków najczęściej po urazie. Samo krwawienie nie powoduje pogorszenia widzenia i przemija samoistnie po 1-2 tygodniach, jednak może być sygnałem świadczącym o obecności choroby ogólnej lub zaburzeń w obrębie narządu wzroku. Częstość występowania wylewów w grupie zbadanych ponad 8000 osób ustalono na około 3%³. W grupie 67 000 osób badanych w ciągu 11 lat z powodu wylewów podspojówkowych wykazano, że wylewy występują w populacji wschodnioazjatyckiej u 167 osób rocznie, częściej u kobiet niż u mężczyzn, a pik zachorowań dotyczy osób w wieku 60-69 lat⁴. Nawroty krwotoków u osób zdrowych występują w około 10% przypadków⁵.

Etiologia

W etiologii należy rozważyć ogólnoustrojowe czynniki ryzyka powstania wybroczyn. Wśród chorób towarzyszących wymieniano nadciśnienie tętnicze i trombocytopenię. Znaczenie cukrzycy i miażdżycy zmieniało się w zależności od badania, jednak w większości analiz choroby te zwiększały ryzyko powstania wybroczyn^1,2,4. Stosowanie kwasu acetylosalicylowego zwiększało ryzyko krwawień, a klopidogrel i warfaryna osiągnęły graniczne lub znaczące wartości statystyczne⁴. Na pewno zatem w wywiadzie warto uwzględnić wspomniane choroby i leki.

Powstaje pytanie, co z pacjentami, którzy nie przyjmują leków przeciwkrzepliwych? U ponad 100 pacjentów niestosujących takich leków ze spontanicznymi i nawet nawracającymi krwotokami podspojówkowymi bez ustalonej przyczyny nie wykazano różnic w układzie hemostazy w porównaniu z grupą kontrolną⁶. Wnioskowano więc, że badania te nie są niezbędne w przypadku izolowanego krwawienia pod spojówkę u osób, które nie przyjmują leków przeciwkrzepliwych.

Huynh i wsp. wyjaśnili kolejną wątpliwość dotyczącą zakresu badań u chorego z wybroczynami podspojówkowymi. W ich badaniu u ponad 100 osób nie stwierdzono żadnych zmian na dnie oka towarzyszących jednostronnym, nienawracającym wybroczynom podspojówkowym bez urazu w wywiadzie⁷.

Z pewnością wzmożone ciśnienie żylne, które występuje podczas kichania, kaszlu oraz wymiotów bądź parcia w czasie porodu siłami natury, zwiększa ryzyko powstania wybroczyn⁸. Tak więc u dorosłych, np. z astmą i w przebiegu krztuśca, wybroczyny mogą być oznaką napadów niepohamowanego kaszlu¹. Wybroczyny podspojówkowe po porodzie nie muszą budzić niepokoju, jeśli nie towarzyszy im pogorszenie widzenia ani dwojenie; opisano przypadek krwotoku w obrębie oczodołu towarzyszącego obustronnym wybroczynom⁹.

Innym czynnikiem ryzyka krwawienia są różnice ciśnień, które działają na gałkę oczną w trakcie nurkowania. Zmiana sprzętu do nurkowania może sprawić, że pacjent z nawracającymi wybroczynami nie będzie musiał zaniechać swojej pasji. Wystarczy poinstruować nurka, aby używał maski do nurkowania zamiast gogli oraz w trakcie schodzenia wyrównywał ciśnienie, wydychając powietrze nosem i neutralizując w ten sposób efekt próżni¹⁰.