Krwotoki podspojówkowe występują u 1-2% noworodków po porodzie siłami natury¹¹. Opisano też pojawienie się wybroczyn pod spojówką i w obrębie powiek po skriningu w przebiegu retinopatii wcześniaków, ale przy współistniejącej trombocytopenii na tle immunologicznym¹². Obu­stron­ne krwotoki podspojówkowe u dzieci poza okresem noworodkowym i z prawidłowym układem krzepnięcia mogą być jednak sygnałem nieprzypadkowych urazów i maltretowania¹.

Na pograniczu czynników ryzyka wylewów podspojówkowych miejscowych i ogólnych są skórne choroby naczyń, ponieważ można zakładać, że patologia budowy naczyń może dotyczyć też naczyń spojówki, co zwiększa ich kruchość. W badaniu Lee wykazano znaczącą korelację między pewnymi skórnymi chorobami naczyniowymi, takimi jak mięsak Kaposiego, naczyniaki, ziarniniak ropotwórczy, teleangiektazje i powierzchowne zmiany w obrębie naczyń włosowatych¹³.

Tabela 1. Choroby narządu wzroku prowadzące do wybroczyn podspojówkowych

W tabeli 1 przedstawiono możliwe okulistyczne przyczyny wylewów krwawych podspojówkowych^1,8,14-17.

Urazy gałki ocznej i oczodołu

W omówieniu wpływu urazów na wylewy warto zwrócić uwagę, że mogą się one pojawić także po urazie oczodołu czy w wyniku złamania kości podstawy czaszki, z opóźnieniem około 12-24 godzin, czasem w okolicy nosowej i nawet przy braku bezpośredniego urazu gałki ocznej¹. To powinno skłonić do poszerzonej diagnostyki obrazowej kości oczodołu i podstawy czaszki.

Guzy spojówek

W piśmiennictwie można znaleźć opisy krwawienia podspojówkowego w przebiegu naczyniaka jamistego u młodych osób^16,17. Naczyniak taki może dotyczyć tylko spojówki¹⁶, ale bywa też zlokalizowany w oczodole¹⁷. Należy więc zwrócić szczególną uwagę na objawy towarzyszące, takie jak zasinienie skóry powiek, zamazane widzenie i minimalny nawet wytrzeszcz. Zmiany nieleczone mogą prowadzić do pogorszenia widzenia, dlatego nie można ich lekceważyć i trzeba wykonać badania obrazowe oczodołu¹⁷.

Rycina 3. Wczesna faza angiografii spojówki u 37-letniej pacjentki – w kwadrancie górnoskroniowym silniejsze wypełnienie gałęzi tętnicy rzęskowej przedniej w porównaniu z kwadrantami dolnymi

Prezentowany w artykule przypadek to właśnie przykład spojówkowej anomalii naczyniowej jako przyczyny krwawienia. W takich jednostkach chorobowych sensowne wydaje się wykonanie angiografii fuoresceinowej naczyń spojówki¹⁸. Przy pojedynczej anomalii można podjąć próbę jej obliteracji. Trzeba jednak uwzględnić możliwość wtórnego nadmiernego wypełnienia kolaterali i krwawienia z tychże. Na rycinie 3 zaprezentowano angiografię naczyń spojówki u 37-letniej pacjentki z nawracającymi po pracy nocnej i wysuszeniu oka wybroczynami podspojówkowymi, u której obliteracja naczynia czasowo zmniejszyła częstość krwawień. U kobiety wcześniej wykluczono zmiany w obrębie oczodołu i zaburzenia układu krzepnięcia.

Zwiotczenie spojówki

Według autorów japońskich nawracające krwotoki podspojówkowe u osób ze zwiotczeniem spojówek (conjunctivochalasis) mogą być wskazaniem do chirurgii tegoż zwiotczenia, zwłaszcza jeśli u pacjentów występują dodatkowe czynniki ryzyka, takie jak zespół suchego oka¹⁵.

Amyloidoza spojówki

W przebiegu rzadkiej jednostki chorobowej, jaką jest amyloidoza, krwawienie może być wynikiem uszkodzenia komórek śródbłonka przez złogi, ale też mechanicznego podrażnienia uniesionej spojówki. Niepokój powinny budzić więc krwotoki nawracające stale w tej samej lokalizacji ze znacznym uniesieniem tkanki¹⁹.

Warto podkreślić, że ostatecznie jednak według niektórych źródeł aż w połowie przypadków nie udaje się znaleźć bezpośredniej przyczyny krwawienia⁸.

Postępowanie

Postępowanie w przypadku wylewu krwawego podspojówkowego zależy od wieku pacjenta, chorób towarzyszących i nasilenia objawów oraz częstości nawrotów.

Godne zalecenia są:

• pomiar ciśnienia tętniczego u każdego pacjenta⁸
• oznaczenie INR u pacjentów przyjmujących warfarynę⁸
• wykluczenie poważnego urazu obarczonego większym ryzykiem powikłań i innych towarzyszących chorób oraz – w sytuacji nawrotów – wykluczenie chorób ogólnych innych niż nadciśnienie
• po wykluczeniu ww. obserwacja przy uwzględnieniu czasu wchłaniania krwi przez około 1-2 tygodnie
• poinformowanie pacjenta o możliwym żółtawym przebarwieniu zmiany w trakcie wchłaniania oraz o możliwości/konieczności poszerzenia diagnostyki przy nawrotach
• farmakoterapia:
  • w postaci preparatów sztucznych łez w celu zmniejszenia tarcia spojówki
  • miejscowe lub ogólne zastosowanie trokserutyny, która według charakterystyki produktu leczniczego ma zmniejszać kruchość kapilar i ich przepuszczalność
  • w wyjątkowych przypadkach po iniekcji w celu zmniejszenia dyskomfortu zastosowanie brymonidyny (wątpliwe!)¹.