dr n. med. Małgorzata Jurys

Wzrokowe potencjały wywołane (WPW; VEP – visual evoked potential) są nieinwazyjnym testem elektrofizjologicznym odzwierciedlającym integralność całej drogi wzrokowej, od siatkówki do kory wzrokowej płatów potylicznych. Zostały wyizolowane w latach 30. XX wieku z encefalogramu poprzez „oczyszczenie” i uśrednienie jego sygnału¹.

Rodzaje wzrokowych potencjałów wywołanych i metody ich rejestrowania

Wzrokowe potencjały wywołane są złożoną odpowiedzią układu wzrokowego związaną z jednoczesnym generowaniem potencjału elektrycznego w mnogich obszarach bieguna potylicznego. Rejestruje się je za pomocą elektrod przyklejonych do skóry głowy w okolicy potylicznej (w rzucie bruzdy ostrogowej – w obszarze najbliższym polu 17 wg Brodmanna). Bodźcem wywołującym jest błysk białego światła (FVEP – flash VEP) lub naprzemienny wzorzec biało-czarnej szachownicy (PVEP – pattern VEP). Obie odpowiedzi reprezentują aktywność bioelektryczną kory wzrokowej, wywołaną stymulacją fotoreceptorów siatkówki centralnej. Badanie WPW cechuje się wysoką powtarzalnością i czułością, każde opóźnienie przewodnictwa na drodze wzrokowej, niezależnie od etiologii, ujawni się w postaci patologicznego zapisu.

Rycina 1. Schemat rozmieszczenia elektrod podczas badania wywołanych potencjałów wzrokowych (VEP)

Rejestrowanie wzrokowych potencjałów wywołanych przeprowadza się za pomocą standaryzowanej aparatury i w warunkach ściśle określonych przez wytyczne International Society for Clinical Electrophysiology of Vision (ISCEV). Aby uzyskać miarodajny, powtarzalny zapis czynności bioelektrycznej, niezwykle ważne jest prawidłowe przygotowanie pacjenta. Na skórę głowy badanego nakleja się elektrody typu gold-cup z użyciem pasty ściernej i pasty przewodzącej, według międzynarodowego systemu 10/20 (ma to na celu obniżenie impedancji <10 kΩ i redukcję zakłóceń). Elektrodę czynną umieszcza się nad okolicą potyliczną w punkcie Oz, 3 cm powyżej inion (najniższy punkt guzowatości potylicznej zewnętrznej). Elektroda odniesienia jest zlokalizowana w punkcie Fz, stanowiącym 1/3 odległości między nasadą nosa (nasion) a inion. Natomiast elektrodę uziemienia umieszcza się zwyczajowo na czole, płatku ucha lub na szczycie głowy badanego, nad okolicą ciemieniową (w punkcie Cz). Poprawne umiejscowienie elektrod pokazano na rycinie 1.   Badanie nie wymaga mydriazy farmakologicznej.

Do wygenerowania zapisu PVEP stosuje się bodziec strukturalny w postaci czarno-białej szachownicy o określonej wielkości kątowej (zwykle 1° i 15’), prezentowany na ekranie monitora, przy czym pola czarne i białe zmieniają się miejscami (tryb modulacji reversal) z częstotliwością 1-2 Hz. Możliwe jest również prezentowanie bodźca w trybie włączenie-wyłączenie (onset-offset), jednak popularny sposób badania preferowany jest na przykład w przypadku osób ze znacznym oczopląsem. Ze względu na częstotliwość wyświetlania wzorca rozróżniamy VEP typu stanu przejściowego (transient), najczęściej stosowany, ze zmianą faz z częstotliwością 1-2 Hz oraz VEP typu stanu ustalonego (steady-state), gdzie częstotliwość wynosi co najmniej 3 Hz. Kontrast wzorca powinien wynosić co najmniej 80% (zwykle jest zbliżony do 100%).

Rycina 2. Składowe prawidłowego zapisu pattern VEP (PVEP)

Badanie przeprowadza się dla każdego oka osobno, w optymalnej korekcji, jeśli pacjent tego wymaga. Do prawidłowego wykonania PVEP niezbędna jest centralna fiksacja i skorygowana ostrość wzroku, umożliwiająca dostrzeżenie wzoru na ekranie z odległości 1 metra (zwyczajowo >0,05 na tablicy Snellena). Im gorsza ostrość wzroku lub większa trudność z utrzymaniem fiksacji, tym większy rozmiar bodźca (szachownicy) jest wykorzystywany do wywołania odpowiedzi. Rezultatem stymulacji jest krzywa PVEP o składowych: pierwsza fala ujema (N75), pierwsza fala dodatnia (P100) oraz druga fala ujemna (N135). Przykład prawidłowego zapisu PVEP przedstawiono na rycinie 2. 

Kluczowa w analizie zapisu PVEP jest fala P100, tj. maksymalne dodatnie wychylenie krzywej, pojawiające się około 100 ms od początku stymulacji. Interpretacji podlega zarówno latencja (czas kulminacji) fali P100, jak i jej amplituda, przy czym ta druga wykazuje dużą zmienność osobniczą (2-30 µV) i jest mniej użyteczna klinicznie. Za prawidłowe uznaje się międzyoczne różnice w latencji fali P100 nieprzekraczającej 5 ms, w przypadku amplitud tolerowane są większe zakresy zmienności (nieprzekraczające jednak 50%)².

Rycina 3. Składowe prawidłowego zapisu flash VEP (FVEP)

W badaniu FVEP rozmieszczenie elektrod w jednokanałowym układzie odprowadzeń jest analogiczne do opisanego powyżej, jednak do wywołania odpowiedzi bioelektrycznej używa się stymulacji błyskowej (standardowe błyski białego światła o częstotliwości 1 Hz, generowane w stymulatorze Ganzfeld w zaciemnionym pomieszczeniu). U dzieci <3 roku życia (mających trudności z utrzymaniem fiksacji) zaleca się przeprowadzanie badania FVEP przy użyciu specjalnych gogli z diodami LED lub stymulatorów ręcznych mini-Ganz­feld. Na zapis FVEP (ryc. 3)   składa się naprzemienna seria wychyleń ujemnych i dodatnich, numerowanych odpowiednio N1, P1, N2, P2, N3, P3, przy czym największe znaczenie kliniczne ma latencja i amplituda fali P2. Jest ona najczęściej identyfikowana jako maksymalne dodatnie wychylenie, pojawiające się w zakresie od 100 do 140 ms od stymulacji błyskiem (zwykle po około 120 ms). Badanie FVEP odzwierciedla globalny stan drogi wzrokowej, niemniej jego parametry cechują mniejsza powtarzalność, większy zakres zmienności osobniczej oraz większy rozrzut wyników uznawanych za prawidłowe w porównaniu z PVEP³.

Objętość niniejszego opracowania nie pozwala na szczegółowe omówienie rzadziej stosowanych form badania, takich jak: wieloogniskowe VEP (mfVEP – multifocal VEP), hemi-field VEP, blue-yellow VEP czy motion-onset VEP. Powyższe metody nie są ujęte w standardach ISCEV i stanowią zwykle przedmiot prac badawczych. Na przykład zyskujące na popularności mfVEP pozwalają na rejestracje mnogich zapisów VEP z różnych sektorów pola widzenia i wychwycenie dyskretnych defektów, które zostałyby przeoczone w przypadku globalnej odpowiedzi⁴. Czytelnicy zainteresowani zagadnieniem znajdą wyczerpujące informacje w publikacjach poświęconych badaniom elektrofizjologicznym w okulistyce.

Czynniki pozapatologiczne wpływające na morfologię wzrokowych potencjałów wywołanych

Niezależnie od rodzaju użytego bodźca uzyskanie miarodajnego zapisu VEP jest uwarunkowane wieloma zmiennymi^2,5,6.

Parametry otoczenia

Do parametrów otoczenia wpływających na morfologię VEP należą:

• oświetlenie tła (min. 50 cd/m²)
• rozmiar i kontrast użytego bodźca – badanie PVEP przeprowadza się z najmniejszym bodźcem (polami szachownicy), jaki pacjent jest w stanie widzieć ostro i wyraźnie z odległości 1 metra; u osób z pełną ostrością wzroku i prawidłową funkcją plamki mała wielkość kątowa wzorca, na przykład 15’, jest wystarczająca do pojawienia się wydatnego piku fali P100, osoba z niską ostrością wzroku osiągnie ten efekt dopiero przy zwiększeniu rozmiaru bodźca (20’, 50’, a nawet 2°); w przypadku gdy najlepsza skorygowana ostrość wzroku wynosi <0,1 wg Snellena, wskazane jest wykonanie FVEP
• lokalizacja i umocowanie elektrod – dokładne zasłonięcie oka niebadanego, przygotowanie skóry głowy i umiejscowienie elektrod zgodnie z protokołem ISCEV są kluczowe dla osiągnięcia obiektywnego pomiaru i nie powinny być zaniedbywane.