lek. Olga Wawrzyniak

dr n. med. Joanna Siwiec-Prościńska

Opis przypadku

Na okulistyczną izbę przyjęć zgłosiła się matka z 13-letnim synem, który w dniu zgłoszenia w godzinach porannych został uderzony piłką futbolową w okolicy oczodołu prawego. Z relacji pacjenta wynika, że po uderzeniu nie odczuwał żadnych objawów, nie było obrzęku, zaczerwienienia ani bolesności uderzonej okolicy. Po powrocie ze szkoły przy wydmuchiwaniu nosa nagle pojawiły się obrzęk powieki górnej po stronie prawej oraz trudności z unoszeniem powieki. Po wizycie na szpitalnym oddziale ratunkowym pacjent został skierowany na konsultację okulistyczną.

Rycina 1. Zdjęcie pacjenta przed urazem i w chwili zgłoszenia się do okulistycznej izby przyjęć

W badaniu w okulistycznej izbie przyjęć ostrość wzroku chłopca była pełna, ruchomość gałek ocznych prawidłowa, bez dwojenia we wszystkich kierunkach spojrzenia. Powieka górna oka prawego była znacznie obrzęknięta, pacjent miał trudności z unoszeniem powieki (ryc. 1). Obrzęk palpacyjnie był miękki, niebolesny, z wyraźnym trzeszczeniem. Reakcja źrenic na światło była prawidłowa, odcinek przedni spokojny, dno oka było prawidłowe.  

Chłopca przyjęto na oddział okulistyki w celu wykonania tomografii komputerowej głowy i leczenia.

Rycina 2. Tomografia komputerowa oczodołów bez środka kontrastowego – stan po urazie. Złamanie przyśrodkowej ściany oczodołu z wklinowaniem elementów kostnych do obszaru komórek sitowych po stronie prawej (złamanie w zakresie blaszki papierowatej typu blow-out). Dodatkowo widoczne powietrze w sklepieniu oczodołu, a także w obrębie tkanek miękkich powieki górnej

W badaniu TK głowy uwidoczniono złamanie ściany przyśrodkowej z przemieszczeniem odłamów kostnych do jamy nosowej, bez przemieszczenia tkanek oczodołu (ryc. 2). Po telefonicznej konsultacji z oddziałem otolaryngologii dziecięcej ustalono termin przekazania pacjenta pod opiekę laryngologiczną rano następnego dnia. Zastosowano leczenie zachowawcze, tj. zakaz wydmuchiwania nosa i antybiotykoterapię. Na oddziale otolaryngologii chłopiec pozostał na obserwacji przez 6 dni, kontynuowano leczenie zachowawcze. Wypisano go do domu z zakazem wydmuchiwania nosa przez kolejne 3 tygodnie. Po tym czasie wszystkie objawy ustąpiły.

Omówienie

W celu diagnostyki i leczenia złamań w obrębie oczodołu należy uwzględnić lokalizację uszkodzenia, mechanizm urazu oraz obecność lub brak uszkodzeń w obrębie mięśni i tkanek miękkich¹.

Ponad 80% złamań dotyczy ściany dolnej i przyśrodkowej oczodołu². U pacjentów pediatrycznych złamanie ściany przyśrodkowej może występować jako izolowane lub część rozleglejszego urazu obejmującego sąsiednie struktury. Do wklinowania mięśnia prostego przyśrodkowego dochodzi w około 2% przypadków wszystkich złamań w tym obszarze³.

Uszkodzenie ściany bocznej występuje stosunkowo rzadko w związku ze znaczną grubością kości w tej lokalizacji i chroniącą ten obszar warstwą mięśni. Podobnie jak złamanie kostnych brzegów oczodołu, jest ono zwykle związane ze złożonymi urazami twarzoczaszki^4,5. Najrzadziej występującym uszkodzeniem w obrębie ścian oczodołu jest złamanie ściany górnej. Jest to związane z sąsiedztwem zatok czołowych, które w przypadku urazu przyjmują siłę uderzenia⁶.

Ze względu na mechanizm urazu można wyróżnić złamania typu:

• blow-in – fragment kości przemieszcza się do wnętrza oczodołu; takie urazy zazwyczaj dotyczą złamania ściany górnej oczodołu i są częścią rozległych urazów twarzoczaszki
• blow-out – odłamy kostne przemieszczają się na zewnątrz oczodołu, najczęściej w przypadku zwiększenia jego objętości; dotyczą zwykle uszkodzeń w obrębie ściany dolnej i przyśrodkowej⁷
• złamania z uwięźnięciem mięśnia i tkanek przylegających (trapdoor fractures) – dotyczą głównie ściany dolnej oczodołu i występują częściej u dzieci i osób młodych⁸; dochodzi w nich wstępnie do przemieszczenia odłamu kostnego, wklinowania tkanek miękkich i następnie do powrotu złamanej kości do pierwotnej pozycji⁵
• złamania z przemieszczeniem odłamów kostnych, bez uszkodzenia tkanek miękkich; najczęściej izolowane; wywołują niewielkie objawy i nie wymagają natychmiastowej interwencji chirurgicznej⁵.

Najczęstsze przyczyny złamań w obrębie twarzy i oczodołu u dzieci to wypadki z udziałem pojazdów, tj. samochodowe, rowerowe, na hulajnodze czy deskorolce. W młodszych grupach wiekowych dominują wypadki związane z codzienną aktywnością dziecka i upadki, w starszych – uprawianie sportu oraz bójki. Urazom oczodołu częściej ulegają chłopcy^3,9.

Objawy

Złamania ścian oczodołu wywołują różne objawy w zależności od lokalizacji i wciągniętych w uraz tkanek. Ból przy badaniu palpacyjnym brzegów kostnych oczodołu lub wyczuwalne przemieszczanie fragmentów kostnych świadczą o uszkodzeniu tej okolicy.