U zaprezentowanego pacjenta złamanie ściany przyśrodkowej było bezobjawowe bezpośrednio po urazie. Pojawienie się odmy podskórnej po wydmuchiwaniu nosa jest charakterystyczne dla tego typu złamania¹⁰. Innymi objawami, których można się spodziewać w przypadku tego uszkodzenia, są:

• obrzęk, zasinienie okolicy oczodołu, wylew podspojówkowy, krwawienie z nosa, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego¹¹
• w przypadku zaklinowania mięśnia prostego przyśrodkowego dwojenie spowodowane zaburzeniami ruchomości – głównie zaburzeniami przywodzenia, w mniejszym stopniu odwodzenia
• objawy ogólne – nudności, wymioty, bradykardia³.

Do objawów złamania ściany dolnej należą:

• z reguły jako jedyne – wybroczyny i obrzęk
• jako prawdopodobne – zjawisko złamania z bladą/spokojną gałką oczną (white-eye blow-out fracture), czyli złamanie z uwięźnięciem tkanek miękkich praktycznie bez objawów w okolicy oczodołu i oka¹²
• w badaniu obrazowym – krew w zatoce szczękowej
• przy dużych złamaniach – zapadnięcie gałki ocznej
• przy wklinowaniu mięśnia prostego dolnego i otaczających go tkanek – zaburzenia ruchomości przy patrzeniu w górę i – co ważne – w dół
• zaburzenia czucia przy uszkodzeniu nerwu podoczodołowego¹¹.

W przypadku złamania ściany bocznej zwykle widoczne są przemieszczenie fragmentów kostnych, przemieszczenie gałki ocznej i tkanek oczodołu. Złamania te wymagają dużej siły urazu⁴. W 80% przypadków są związane z dużymi urazami twarzoczaszki³.

Objawami złamania ściany górnej są:

• zaburzenia ruchomości gałki ocznej w pionie (gdy dojdzie do wklinowania mięśni: prostego górnego i skośnego górnego)
• zaburzenia czucia związane z uszkodzeniem nerwów nadoczodołowego i nadbloczkowego
• możliwy przy rozległych złamaniach z przemieszczeniem narastający w czasie pulsujący wytrzeszcz, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego i opadnięcie powieki górnej^3,6.

W wyniku urazu okolicy oka i oczodołu może dodatkowo dojść do uszkodzeń samej gałki ocznej, takich jak:

• wstrząśnienie siatkówki
• krwistek
• erozja rogówki
• oderwanie tęczówki
• krwawienie do komory ciała szklistego
• neuropatia pourazowa
• krwotoki siatkówkowe
• przedarcie
• odwarstwienie siatkówki¹³.

Diagnostyka i leczenie

Rozpoznanie złamania w obrębie oczodołu ustala się na podstawie dokładnego wywiadu, badania przedmiotowego i badań obrazowych. Niemal w 50% przypadków w badaniu tomografii komputerowej złamanie może zostać opisane jako mniejsze, niż jest w rzeczywistości, a obecność przemieszczenia tkanek miękkich może zostać przeoczona. Niemniej jednak badanie TK jest złotym standardem w ocenie pacjentów podejrzanych o pourazowe uszkodzenie ścian oczodołu.

W sytuacjach, w których możliwe jest wykonanie jedynie badania RTG, należy je wykonać w projekcji Watersa – potyliczno-bródkowej, z uniesioną brodą. W badaniu rentgenowskim uwidocznienie samego złamania może być trudne, jednak jest kilka objawów, które mogą sugerować radiologowi jego obecność. Patognomoniczny jest tzw. objaw wiszącej kropli – cień tkanek miękkich „wiszących” pod oczodołem. Dodatkowo poziom płynu w zatoce szczękowej czy przemieszczenie fragmentów kostnych sugerują uszkodzenie ściany oczodołu¹⁴.

Niezmiernie ważna jest dokładna ocena ruchomości gałek ocznych i dodatkowo obserwacja, czy objawy nie narastają i nasilają się z czasem^3,15. W zależności od występujących objawów i wyników badania obrazowego istnieje kilka opcji terapeutycznych¹⁵.

Leczenie zachowawcze

Pierwszym działaniem, które należy podjąć po zdiagnozowaniu złamania ściany oczodołu, jest zapobieganie narastaniu uszkodzenia. Trzeba poinformować pacjenta o zakazie wydmuchiwania nosa, aby powietrze z zatok przynosowych nie dostawało się do oczodołu. Zimne okłady i odpowiednie ułożenie głowy mogą pomóc w opanowaniu obrzęku okolicy oczodołu, a preparaty nawilżające powinny być stosowane jako prewencja uszkodzenia rogówki w przypadku wystąpienia niedomykalności powiek¹⁵. Kontrowersyjne pozostaje zagadnienie podawania antybiotyku w każdym przypadku. U pacjentów chorujących na przewlekłe zapalenie zatok istnieje nieznacznie zwiększone ryzyko zapalenia tkanek miękkich oczodołu, jednak w pozostałych grupach pacjentów sugeruje się włączenie antybiotyków dopiero w przypadku decyzji o leczeniu operacyjnym. Dodatkowo niektórzy autorzy zalecają podanie steroidów w ramach prewencji narastania obrzęku wewnątrz oczodołu¹⁵. Leczenie zachowawcze zalecane jest u pacjentów, u których nie występują zaburzenia ruchomości, a w badaniu TK nie uwidoczniono wklinowania mięśnia w szczelinę złamania¹⁶.

Interwencja chirurgiczna

Dokładna ocena wskazań do interwencji chirurgicznej może być trudna w ostrej fazie po urazie. W większości przypadków, nawet bez wklinowania mięśnia, może wystąpić nieznaczne ograniczenie ruchomości wynikające z obrzęku otaczających mięsień tkanek¹⁷. Dodatkowo dysfunkcja mięśnia może wynikać z uszkodzenia neurogennego lub włóknienia. W tych przypadkach wskazane jest wykonanie testu biernej ruchomości, którego wynik powinien rozwiać wątpliwości¹⁶.

Wskazaniami do pilnej interwencji chirurgicznej – w ciągu 24-48 godzin od wystąpienia urazu – są:

• objawy zaklinowania mięśnia – odruch oczno-sercowy, dodatni wynik testu biernej ruchomości, potwierdzenie w badaniu obrazowym
• u dzieci podejrzenie white-eye blow-out fracture
• zapadnięcie gałki ocznej (względne wskazanie).

W pozostałych przypadkach można podjąć decyzję o odroczeniu interwencji chirurgicznej i obserwować pacjenta przez 14 dni po urazie. Zmniejszenie obrzęku pourazowego pozwala na dokładniejszą ocenę ruchomości i – w przypadku decyzji o wykonaniu zabiegu – zapewnia lepsze dojście operacyjne. Odroczenie decyzji o operacji obarczone jest jednak ryzykiem rozwinięcia diplopii w wyniku procesów włóknienia uwięzionego mięśnia^15,16.