Pacjentkę skierowano na dalsze leczenie iniekcjami preparatu hamującego naczyniowy czynnik wzrostu śródbłonka (anty-VEGF; anti-VEGF – anti-vascular endothelial growth factor) poza programem lekowym, ponieważ krwotok do plamki jest kryterium uniemożliwiającym włączenie do takiego programu.

Omówienie

Krwotok do plamki żółtej jest poważnym powikłaniem neowaskularnej postaci AMD. Podczas diagnostyki należy wziąć pod uwagę również inne przyczyny, takie jak¹:

• polipoidalna waskulopatia naczyniówkowa (PCV – polypoidal choroidal vasculopathy)
• makrotętniaki tętnicy siatkówki (RAM – retinal arterial macroaneurysm)
• wysoka krótkowzroczność
• uraz.

Polipoidalna waskulopatia naczyniówkowa przez większość autorytetów klasyfikowana jest jako podtyp AMD, przez niektórych jako odrębna jednostka chorobowa. Charakteryzuje się licznymi nawracającymi surowiczo-krwotocznymi odwarstwieniami nabłonka barwnikowego siatkówki (RPE – retinal pigment epithelium) i guzkowatymi zmianami o żółtopomarańczowym zabarwieniu. Złotym standardem w ustalaniu rozpoznania jest angiografia indocyjaninowa (ICGA – indocyanine green angiography), która uwidacznia zmiany polipoidalne². W Europie wykonuje się to badanie dość rzadko, dlatego szacuje się, że wiele osób może nie być w pełni zdiagnozowanych. Nie wpływa to jednak na wybór metody leczenia krwotoku w trybie ostrego dyżuru, może mieć za to znaczenie na dalszych etapach terapii.

Postępowanie w przypadku PCV może się różnić od terapii AMD – rozważa się w niej między innymi terapię fotodynamiczną czy termoterapię³. Szacuje się, że nawet do 20% krwotoków podplamkowych może powstawać na tle PCV.

Makrotętniaki tętnicy siatkówki spotyka się najczęściej u kobiet po 60 roku życia obciążonych nadciśnieniem tętniczym. Można je rozpoznać w badaniu OCT i w angiografii fluoresceinowej⁴. Ich obecność jest przeciwwskazaniem do leczenia z użyciem tkankowego aktywatora plazminogenu (tPA – tissue plasminogen activator).

W wysokiej patologicznej krótkowzroczności neowaskularyzację naczyniówkową (CNV – choroidal neovascularization) można stwierdzić już u młodszych osób, częściej po przebytych zapaleniach błony naczyniowej. Ponadto często obserwuje się objaw „pęknięcia lakieru” oraz obszary zaniku naczyniówki⁵.

Rzadszą przyczyną jest uraz oka; do krwotoku najczęściej dochodzi po tępym uderzeniu gałki, zwykle u młodszych osób. Rozpoznanie w tym przypadku nie stwarza zazwyczaj problemu i opiera się na informacjach z wywiadu.

Przy braku szybkiego leczenia rokowanie co do ostrości wzroku jest niekorzystne z powodu nieodwracalnego uszkodzenia fotoreceptorów. Szkodliwe następstwa krwotoku obejmują między innymi zaburzenia odżywienia siatkówki, stres oksydacyjny, efekt toksyczny wytrącających się składników krwi, np. żelaza, hemosyderyny. W trakcie wchłaniania się krwi formuje się często blizna. Z powyższych powodów niezwykle istotna jest wczesna interwencja. Zgodnie z piśmiennictwem po 7 dniach dochodzi do poważnego uszkodzenia w warstwie jądrzastej zewnętrznej siatkówki, natomiast po 2 tygodniach następuje zanik tej warstwy i foto­receptorów⁶.

Leczenie

Celem leczenia jest przesunięcie krwi spod obszaru centralnej części plamki, aby zapobiec wspomnianym wcześniej następstwom, a także umożliwić dalszą diagnostykę i zaplanować terapię.

Do tej pory nie ustalono złotego standardu postępowania w powyższej sytuacji. Brakuje też badań w tym zakresie opartych na dużej grupie pacjentów. Wyniki podawane w piśmiennictwie często są rozbieżne i nie wyłania się z nich żadna metoda o znaczącej przewadze. Dominują zgodne opinie, że terapia powinna być minimalnie inwazyjna.

Obecnie najczęstszym sposobem postępowania jest próba pneumatycznego przesunięcia krwotoku z podaniem tPA lub bez niego. Można rozważyć również jednoczesne podanie anty-VEGF. Często opisywana jest również monoterapia z zastosowaniem iniekcji anty-VEGF, ale jest ona skuteczna głównie w małych krwotokach. W przypadku bardzo rozległych krwawień (definiowanych zwykle jako przekraczające linię arkad) można rozważyć witrektomię, jednak w tym przypadku ryzyko powikłań zdaje się większe^7,8. Poniżej przedstawiono metody leczenia krwotoku do plamki żółtej i ich skuteczność oraz efektywność.

Pneumatyczne przesunięcie krwotoku

Procedurę przeprowadza się na bloku operacyjnym w znieczuleniu miejscowym. Polega ona na iniekcji rozprężającego gazu – najczęściej C3F8 lub SF6 – w ilości 0,4-0,5 ml w warunkach zachowania pełnej sterylności. Najczęściej wykonuje się następczą paracentezę w celu ewakuacji płynu z komory przedniej oka, co zabezpiecza gałkę oczną przed wzrostem ciśnienia. Niektórzy autorzy publikacji stosowali zamiennie aspirację ciała szklistego. Bardzo ważna jest inspekcja obecności tętna na tarczy nerwu wzrokowego. Zwykle zaleca się, aby po zabiegu pacjent zachował pozycję twarzą do dołu przez co najmniej tydzień^9,10. Warto zaznaczyć, że niektórzy autorzy podważali konieczność utrzymywania tej pozycji na rzecz trzymania głowy uniesionej ze wzrokiem skierowanym na wprost lub pozycji ze spojrzeniem w dół pod kątem 40 stopni^11,12.

Podawanie ludzkiego aktywatora tkankowego plazminogenu

Wielu autorów sugeruje podawanie tPA u pacjentów z krwotokiem trwającym dłużej niż 7-14 dni, ponieważ pomaga on przekształcić plazminogen w plazminę, która z kolei prowadzi do lizy fibryny i ułatwia rozpuszczenie skrzepu krwi. Dzięki temu przesunięcie pneumatyczne może okazać się skuteczniejsze. Nie udowodniono jednak przewagi tego postępowania w badaniu z udziałem dużej grupy pacjentów. Równocześnie warto zwrócić uwagę na fakt, że zaobserwowano toksyczność tPA dla siatkówki przy stężeniach >100 μg. Dlatego rekomenduje się unikanie podawania stężenia >25 μg/0,1 ml. Najczęściej podaje się roztwór tPA z całkowitą łączną zawartością preparatu 25-50 μg⁹.

Zwracano również uwagę, aby unikać podania tPA w ciągu 3 dni od pierwotnego krwawienia oraz w oczach z mikro- i makrotętniakami, grozi to bowiem nawrotowym krwotokiem.

Bardzo istotny jest również fakt, że jest to leczenie poza zarejestrowanymi zaleceniami (typu off label), a lek ma liczne przeciwwskazania związane z ogólnym stanem zdrowia pacjenta. Ponadto nie jest od dostępny w warunkach ostrego dyżuru. Produktu leczniczego zawierającego tPA nie należy stosować w przypadkach, gdy istnieje duże ryzyko krwawień, np. u pacjentów leczonych warfaryną, po uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego w wywiadzie (np. nowotwór, tętniak, operacja wewnątrz czaszki lub w obrębie kręgosłupa), przy ciężkim niekontrolowanym nadciśnieniu tętniczym, po udarze krwotocznym lub udarze o nieznanej etiologii w wywiadzie. Opisywano również strategię polegającą na samodzielnym podaniu gazu i kontroli efektu po 24 godzinach od zabiegu. Dopiero w przypadku braku efektu podawano dodatkowo tPA.