Witrektomia

Witrektomia przez część płaską ciała rzęskowego (PPV – pars plana vitrectomy) z podaniem tPA może być korzystniejsza u osób z masywnym krwotokiem, w publikacjach często definiowanym jako przekraczający arkady. Nie odnotowano jednak znaczącej różnicy w skuteczności terapii przy podaniu tPA doszklistkowym i podsiatkówkowym w trakcie witrektomii¹³. Minusami tej metody są czasochłonność, koszt oraz konieczność dostępności wykwalifikowanego operatora. Zwykle wymagane jest też przyjęcie do szpitala. Ponadto witrektomia może się wiązać z powikłaniami, takimi jak progresja zaćmy, przedarcia siatkówki, powstawanie otworów plamki.

W przeszłości podejmowano też próby związane z ewakuacją krwi na przykład przy zastosowaniu retinotomii czy translokacji plamki, ale odnotowywano liczne powikłania. Dlatego przy dostępności mniej inwazyjnych metod te techniki zostały zaniechane¹⁴.

Terapia anty-VEGF

Monoterapia iniekcjami anty-VEGF okazała się skuteczna przy małych krwotokach (zawierających się w przedziale od ≥1 do <4 średnic tarczy nerwu wzrokowego), przy większych zmianach skuteczność samodzielnego zastosowania tej metody radykalnie się zmniejsza¹⁵.

Coraz częściej stosuje się postępowanie, które uwzględnia podanie preparatu anty-VEGF w ramach uzupełnienia wcześniej opisanych metod, już w trakcie zabiegu. Jeśli nie ma takiej możliwości, należy jak najszybciej zakwalifikować pacjenta do leczenia już po procedurze przesunięcia krwotoku. Istotą jest leczenie przyczynowe, czyli oddziaływanie na błonę neowaskularną.

Podsumowanie

Jak dotąd nie ustalono złotego standardu postępowania w krwotoku podplamkowym, co pozwala specjaliście na indywidualizację terapii w zależności od dostępnych możliwości terapeutycznych. Dotyczy to umiejętności zabiegowych, dostępności środków farmakologicznych i sprzętu zabiegowego. Ze względu na powstawanie nieodwracalnych zmian w siatkówce należy rozważyć szybkie działanie z dostępnymi metodami i dobrać sposób leczenia do stanu klinicznego pacjenta (rozległość zmian, czas ich trwania, stan ogólny, ewentualne leczenie przeciwkrzepliwe)¹⁶. Dużą zaletą metody z podaniem gazu jest to, że wymaga tylko podstawowego wyposażenia bloku operacyjnego i do przeprowadzenia tego zabiegu wystarczą podstawowe umiejętności z zakresu chirurgii okulistycznej. W wielu ośrodkach problemem może być dostęp do preparatu tPA. Ważnym aspektem jest również koszt terapii, który w tym przypadku jest dość niski.

Dla większości pacjentów z krwotokiem podplamkowym ostateczna ostrość widzenia będzie w dużej mierze zależała od naturalnego przebiegu choroby plamki leżącej u podłoża dolegliwości. Z tego względu ważne jest kompleksowe leczenie.

Konieczne jest przeprowadzenie większych randomizowanych badań z grupami kontrolnymi, aby móc ustalić standard postępowania i ocenić, czy terapia z podaniem tPA faktycznie może mieć przewagę, biorąc pod uwagę końcowy efekt leczenia. U naszej pacjentki przesunięcie krwi pozwoliło na uzyskanie szybkiej poprawy stanu klinicznego i rozpoczęcie leczenia przyczynowego.