dr hab. n. med. Agnieszka Owczarczyk-Saczonek, prof. UWM

Łuszczyca jest chorobą zapalną o przewlekłym przebiegu z tendencją do samoistnego ustępowania i nawrotów. Dotyczy ok. 3% populacji naszego kraju¹. Wystąpienie zmian łuszczycowych determinują predyspozycje genetyczne i czynniki wyzwalające (stres, infekcje, niektóre leki, nieprawidłowa dieta, alkohol, papierosy).

Obraz kliniczny cechuje się dużym zróżnicowaniem, wyróżnia się cztery podstawowe typy łuszczycy:

• łuszczycę zwykłą
• łuszczycę krostkową
• łuszczycowe zapalenie stawów
• erytrodermię łuszczycową¹.

Najczęstszą postacią jest łuszczyca zwykła (90% przypadków), klinicznie objawiająca się obecnością na skórze grudek skórno-naskórkowych, które powiększając się, tworzą blaszkę łuszczycową, dobrze odgraniczoną od zdrowej skóry. Zmiany pokryte są nawarstwieniami parakeratotycznej srebrzystej łuski. Mają zwykle układ symetryczny, najczęściej są zlokalizowane na kolanach, łokciach, skórze głowy i okolicy krzyżowej, ale mogą pojawić się również w każdej innej lokalizacji – na powiekach, skórze twarzy, okolic narządów płciowych, dłoniach i stopach oraz paznokciach².

Choroba ma charakter zapalenia ogólnoustrojowego, ze wzrostem stężenia cytokin prozapalnych (IL1, IL6, IL17, TNFα) nie tylko w skórze, ale także w surowicy³. Prowadzi to do rozwoju łuszczycowego zapalenia stawów (u ok. 30% pacjentów), a także zaburzeń metabolicznych. Ponad dwukrotnie częściej u chorych na łuszczycę stwierdza się współistnienie otyłości, insulinooporności, dyslipidemii aterogennej, nadciśnienia tętniczego, co skutkuje powikłaniami sercowo-naczyniowymi i dwukrotnie większą liczbą zgonów z tego powodu pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby w porównaniu z populacją ogólną^3,4. Efektem zapalenia ogólnoustrojowego jest także zajęcie narządu wzroku u ok. 10% pacjentów⁵. Symptomatologia tych zmian jest bogata i może dotyczyć prawie każdego elementu oka. Stwierdzono, że zajęcie oczu jest częstsze u mężczyzn i prawie zawsze poprzedzone objawami skórnymi⁶.

Zmiany w obrębie powiek

Rycina 1. Zmiany łuszczycowe powiek u 34-letniego chorego

Zajęcie powiek przez wykwity łuszczycowe jest najczęstszym objawem ocznym u pacjentów z nawet łagodną postacią choroby. Szczególnie u młodych pacjentów z postacią drobnogrudkowo wysiewną, najczęściej sprowokowaną infekcją paciorkowcową, w której stwierdza się zmiany na twarzy, należy zwrócić uwagę na obecność zmian chorobowych (ryc. 1). Zwykle zmiany w obrębie powiek pojawiają się w przebiegu ciężkiej postaci erytrodermicznej łuszczycy (zajęcie >90% powierzchni ciała) lub uogólnionej łuszczycy krostkowej^5,7. Objawom często towarzyszą świąd i pieczenie, wywołując dyskomfort, a rozdrapywanie przez pacjentów zmian prowadzi do nasilenia stanu zapalnego w postaci obrzęku, utraty rzęs, a nawet ectropium^5,6.

Inną konsekwencją zajęcia powiek przez wykwity łuszczycowe jest dysfunkcja gruczołów Meiboma, często związana z zapaleniem tylnej powierzchni powiek, prowadząca do zaburzeń filmu łzowego i zespołu suchego oka. Prawdopodobnie hiperproliferacja keratynocytów, skrócenie czasu ich dojrzewania i zaburzenia złuszczania mogą prowadzić do zablokowania przewodów gruczołów Meiboma^5,6,8. Ponadto u pacjentów z łuszczycą wykazano hiperosmolarność łez i dysfunkcję filmu łzowego⁹.

W leczeniu zaleca się stosowanie inhibitorów kalcyneuryny (takrolimus, pimekrolimus) i krótko glikokortykosteroidów średniej mocy^7,10. Ważne jest stosowanie emolientów, które nawilżają i natłuszczają zmiany, zmniejszają świąd, przyczyniając się do szybszej regeneracji skóry, a także zwiększają efekt działania przeciwzapalnego kortykosteroidów (steroid sparring effect)¹¹.

Zmiany w obrębie spojówek

Zapalenie spojówek może towarzyszyć zmianom łuszczycowym na powiekach nawet u >60% chorych z objawami w postaci zaczerwienienia, uczucia piasku pod powiekami i światłowstrętu. Przyczynami są podrażnienie mechaniczne, wywołane przez chorego drapaniem z powodu świądu, bądź stosowanie preparatów leczniczych^5,10. Powikłaniami mogą być zespół suchego oka, a nawet – w skrajnych przypadkach – zarośnięcie worka spojówkowego i uszkodzenie rogówki^5,7.

Zespół suchego oka może być nie tylko konsekwencją zapalenia w obrębie powiek lub spojówek, ale niezależnym problemem towarzyszącym innym zaburzeniom autoimmunologicznym. Dotyczy nawet 18% chorych na łuszczycę^5,8. W patogenezie zespołu udział biorą limfocyty T naciekające powierzchnię oka, które wydzielają prozapalne cytokiny, wywołując zaburzenie różnicowania nabłonka powierzchni oka. Innymi powodami są niedobór L-argininy i nasilenie wytwarzania β-defensyny^6,8,9.

Zmiany w obrębie rogówki

Pierwotne zmiany w obrębie rogówki rzadko dotyczą chorych na łuszczycę plackowatą, a częściej występują u pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów. Są konsekwencją nieleczonego zapalenia spojówek lub zespołu suchego oka^5,7. Zajęcie rogówki związane z łuszczycą ma cechy pogrubienia nabłonka z nadżerkami, obecności strefy naciekania pod warstwą Bowmana z powierzchownym unaczynieniem oraz jednorodnego, głębokiego zmętnienia zrębu⁶. Dodatkowo stwierdza się charakterystyczną dla łuszczycy parakeratozę, podobnie jak w wykwitach łuszczycowych na skórze^5,7. Parakeratoza polega na występowaniu resztek jąder komórkowych w najbardziej powierzchownych warstwach nabłonka na skutek szybkiej proliferacji w warstwie podstawnej i niepełnego dojrzewania jego komórek².

Zmiany w błonie naczyniowej oka

Najpoważniejszym powikłaniem u chorych na łuszczycę i częściej współistniejącym z łuszczycowym zapaleniem stawów jest zapalenie błony naczyniowej oka (nawet u 7-25% chorych). Innymi czynnikami predysponującymi są: osiowa artropatia, łuszczyca krostkowa, antygen HLA-B27, późny początek łuszczycy (typ II) i płeć męska^5,12.