Zmiany zwyrodnieniowe i otwory w siatkówce oka

Gdzie i jak poszukiwać zmian zwyrodnieniowych i otworów? Obwodowe zmiany zwyrodnieniowe siatkówki (PRD – peripheral retinal degeneration) oraz otwory w siatkówce (zarówno w obszarach zwyrodnień, jak i w niezmienionej siatkówce) najczęściej lokalizują się w kwadrancie górnoskroniowym (45%), następnie dolnoskroniowym (23%), górnonosowym (19%) i dolnonosowym (11%)³.

Co do techniki badania, oczywiście ocena obwodowych obszarów siatkówki z wykorzystaniem trójlustra Goldmanna i oftalmoskopii pośredniej jest złotym standardem w rozpoznawaniu otworów w siatkówce¹.

Rycina 4. Przedarcie podkowiaste z klapką po założeniu wszczepu nadtwardówkowego. Otwór był otoczony uniesioną siatkówką – baraż laserowy nie spełniłby swego zadania, istniała ponadto trakcja klapki siatkówki

Przedarcia siatkówki typowo dzieli się na:

• otwory okrągłe z wieczkiem
• otwory okrągłe bez wieczka
• otwory okrągłe z klapką
• otwory okrągłe bez klapki
• przedarcia podkowiaste (ryc. 4 – otwór na rycinie po założeniu wszczepu nadtwardówkowego)
• otwory olbrzymie.

Podział ten wynika z morfologii zmian i częściowo jest uwarunkowany występowaniem lub nie wspomnianej trakcji ze strony ciała szklistego². Obecność wieczka jest czynnikiem dobrze rokującym, jako że ustąpiła już trakcja siatkówki, a stwierdzenie klapki wiąże się z obecnym jej pociąganiem przez szklistkę.

Rycina 5. Zwyrodnienie kraciaste na obwodzie siatkówki. Po prawej stronie lekko owalny otwór siatkówki

Niektóre rodzaje PRD mogą się wiązać z dużym ryzykiem odwarstwienia siatkówki. Należą do nich zwłaszcza⁴:

• zwyrodnienie kraciaste (ryc. 5)
• zwyrodnienie typu „ślad ślimaka”
• zwyrodnieniowe rozwarstwienie siatkówki
• siatkówkowe pęczki torbielowate (cystic retinal tufts) – są to zmiany składające się z tkanki glejowej, lokalizujące się głównie w okolicy równika bądź na dalekim obwodzie, w miejscu, w którym występuje silne połączenie siatkówkowo-szklistkowe, co może prowadzić do podkowiastych przedarć⁵.

Obwodowe zwyrodnienia siatkówki zdecydowanie częściej występują u krótkowidzów⁴.

Leczenie

Tabela 1. Profilaktyczna laseroterapia otworów i przedarć siatkówki^5-7

Venkatesh i wsp.⁵ opracowali wytyczne postępowania w PRD, uwzględniając potrzebę rozważenia i bezwzględną konieczność wykonania laserowej fotokoagulacji siatkówki w celu zapobieżenia ewentualnemu odwarstwieniu siatkówki, co przedstawia tabela 1^6-9.

Generalną zasadą jest, że małe zanikowe otwory siatkówki w obrębie samego zwyrodnienia kraciastego są związane ze zdecydowanie mniejszym zagrożeniem RD niż przedarcia podkowiaste i jeśli są bezobjawowe oraz nie współistnieją dodatkowe czynniki ryzyka, zazwyczaj nie wymagają profilaktyki.

Należy również pamiętać o dokładnym badaniu dna oka u chorych poddawanych zabiegom chirurgii refrakcyjnej, usunięcia zaćmy czy innym operacjom wewnątrzgałkowym – są oni również bardziej narażeni na odwarstwienie siatkówki przy współistniejącym PRD^8,9. Wówczas obszary zwyrodnienia predysponujące do RD należy zabezpieczyć barażem laserowym i przeprowadzić leczenie operacyjne po co najmniej 2 tygodniach. Według wytycznych Polskiego Towarzystwa Okulistycznego zmiany degeneracyjne obwodu oka, które zostały skutecznie zabezpieczone fotokoagulacją laserową miesiąc przed porodem, nie są wskazaniem do porodu metodą cięcia cesarskiego¹⁰.

Odnosząc się do techniki leczenia, można wspomnieć, że laser (termin ten jest akronimem wyrażenia „light amplification by stimulated emission of radiation”) stanowi narzędzie wykorzystujące zjawisko emisji światła przez pobudzone atomy pierwiastków powracające spontanicznie na niższe poziomy energetyczne. Energia jego światła jest pochłaniana przede wszystkim przez pigment tkankowy – melaninę – w warstwie komórek barwnikowych siatkówki i zamieniana w energię termiczną, która wywołuje denaturację białek oraz uszkodzenie tkanek, określane jako fotokoagulacja¹¹.

Laserowa fotokoagulacja siatkówki powoduje szybką adhezję siatkówki neurosensorycznej do nabłonka barwnikowego siatkówki, dzięki czemu ograniczone jest rozprzestrzenianie płynu podsiatkówkowego¹². Siła adhezji między siatkówką a naczyniówką wzrasta w okresie od kilku dni do 2 tygodni⁶.

W większości opracowań przytoczonych w niniejszej pracy jest mowa o wykonywanym zabiegu laseroterapii wokół zmian w siatkówce z wykorzystaniem lasera argonowego przy wytwarzaniu co najmniej 2-3 rzędów ognisk, ze zindywidualizowanymi ustawieniami uwzględniającymi specyfikację urządzenia oraz warunki anatomiczne chorego. Zasadą skutecznej laseroterapii jest dobór odpowiedniej długości fali, mocy, czasu ekspozycji i wielkości ogniska⁷. Obszary cieńszej siatkówki bądź o zwiększonej pigmentacji wymagają użycia mniejszej mocy lasera. Z kolei brak efektu świadczyć może o uniesieniu siatkówki wokół zmiany.

Nieleczone objawowe przedarcia siatkówki stwarzają 30-50% ryzyko wystąpienia RD, zaleca się zatem wykonanie profilaktycznej laseroterapii siatkówki bez zbędnej zwłoki¹. W przypadkach bezobjawowych nieleczonych przedarć siatkówki ryzyko to jest znacznie mniejsze – odwarstwienie siatkówki w okresie co najmniej 6-miesięcznej obserwacji wystąpiło u 0-13% pacjentów. Nie wypracowano dotychczas jednolitych standardów postępowania dotyczących profilaktyki laserowej u chorych, u których wykryto bezobjawowe przedarcia². Znane inne czynniki wyższego ryzyka, które należy wziąć pod uwagę przy kwalifikacji do laseroterapii, to: