• przebyte przedarciowe RD w drugim oku
• bezsoczewkowość
• rzekomosoczewkowość
• krótkowzroczność¹²
• stan po urazie¹³.

Laseroterapia lokalnego odwarstwienia siatkówki

Jeśli chodzi o zaprezentowany w tym artykule przypadek 2, to tytułem komentarza należy dodać, że u wybranych pacjentów z płaskim przedarciowym RD, które nie obejmuje plamki, możliwe jest podjęcie próby laseroterapii^8,12,13.

W kontekście odwarstwienia nieobejmującego plamki w piśmiennictwie można spotkać określenia: „ograniczone RD” i „subkliniczne RD”. Pierwsze zostało zdefiniowane jako rozciągające się na szerokość 2- do 5-krotności średnicy największego otworu i obejmujące nie więcej niż 2 godziny zegarowe, a także nieprzekraczające równika gałki ocznej¹⁴. Subkliniczne RD było opisywane jako rozciągające się na szerokość co najmniej 1 średnicy tarczy nerwu wzrokowego, lecz nieprzekraczające 2 średnic tarczy nerwu wzrokowego ku tyłowi od równika¹⁵.

W przeprowadzonych do tej pory badaniach do leczenia ograniczonego RD laseroterapią kwalifikowano chorych bez witreoretinopatii proliferacyjnej, zarówno fakijnych, jak i pseudofakijnych. Ponad połowa odwarstwień siatkówki poddanych analizie lokalizowała się w górnych kwadrantach. Wykonywano średnio 3 rzędy ognisk wokół uniesionej siatkówki. W większości przypadków leczenie było wystarczające i w obserwacji kilkunastomiesięcznej pacjenci nie wymagali leczenia operacyjnego (41 z 42 uczestniczących w badaniu Grattona i wsp. oraz 33 z 34 w badaniu Vrabeca i Baumala, w tym jedyny chory leczony operacyjnie miał niepełny baraż laserowy z powodu bliskości dołeczka)¹². Należy również wziąć pod rozwagę, że utworzona z ognisk linia demarkacyjna ułatwia ocenę ewentualnej progresji choroby w przypadku osób niezgłaszających objawów. Nie określono do tej pory jednoznacznie, w jakich sytuacjach należy zastosować laserową fotokoagulację siatkówki jako metodę leczenia ograniczonego RD ani czy jest to metoda skuteczniejsza niż wyłącznie obserwacja – należy mieć na uwadze lokalizację, rozległość oraz obraz kliniczny¹². Badanie Al-Mohtaseb i wsp. na 27 oczach objętych lokalnym RD wykazało, że wykonanie linii demarkacyjnej laserem argonowym jest efektywne w przypadku bezobjawowych pacjentów z tej grupy, natomiast nie wykazuje dużej skuteczności jako forma leczenia objawowego ograniczonego odwarstwienia siatkówki¹³.

W opisywanym tu przypadku 2 laseroterapia lokalnego RD była nieskuteczna, co mogło wynikać z nieprawidłowej kwalifikacji do leczenia – rozległość odwarstwienia siatkówki wynosiła ok. 4 godzin zegarowych, dochodząc do tylnego bieguna, a chory był objawowy, co według piśmiennictwa częściej wiązało się z postępowaniem odwarstwienia po wykonanym barażu laserowym.

Powikłania laseroterapii siatkówki są rzadkie, niemniej się zdarzają:

• do siatkówkowo-naczyniówkowych należą:
  • odwarstwienie siatkówki (lub powiększenie objętego nim obszaru) jako rezultat nieskutecznego leczenia
  • powstanie nowych przedarć w przebiegu PVD wskutek nasilenia trakcji związanego z odczynem zapalnym po laseroterapii
  • błona nasiatkówkowa w efekcie rozległej laseroterapii
  • krwotok do ciała szklistego w przypadku przerwania na­czynia
  • oparzenie dołka
  • przerwanie błony Brucha
  • wysięk naczyniówkowy¹²
• przy niewłaściwym skierowaniu wiązki lasera możliwe jest oparzenie struktur przedniego odcinka oka, rogówki bądź soczewki, czego skutkiem jest ich zmętnienie
• przy zbyt słabym rozszerzeniu źrenicy możliwe jest uszkodzenie tęczówki, co może prowadzić do zapalenia bądź lokalnej atrofii
• zaburzenia ruchomości czy zmiana kształtu źrenicy, gdy dojdzie do oparzenia mięśnia zwieracza czy uszkodzenia nerwów rzęskowych
• wykonanie laseroterapii w zbyt bliskiej odległości od tarczy nerwu wzrokowego może skutkować neuropatią nerwu wzrokowego⁷.

Retrospektywna analiza przeprowadzona w brytyjskim Birmingham and Midland Eye Centre na 958 oczach poddanych laseroterapii siatkówki jako prewencja przedarciowego odwarstwienia siatkówki wykazała, że częstość występowania RD jest mniejsza wraz z dłuższym czasem szkolenia i większym doświadczeniem osoby wykonującej zabieg, a co za tym idzie, specjaliści witreoretinalni osiągają najlepsze wyniki. Badanie pokazało jednak, że brak statystycznie istotnej różnicy między wynikami specjalistów w porównaniu ze starszymi rezydentami (ST6-ST7 [ST – specialty training], tj. przedostatni i ostatni rok tamtejszego szkolenia specjalizacyjnego). Odsetek pacjentów, u których w ciągu 6 miesięcy po laseroterapii siatkówki wystąpiło RD, wynosił dla grupy specjalistów 2,1% oraz dla grupy starszych rezydentów 2,8%¹⁶. Młodsi rezydenci powinni rozwijać umiejętności w tym zakresie pod odpowiednim nadzorem.

Podsumowanie

Stwierdzenie zmian siatkówki predysponujących do wystąpienia przedarciowego RD jest wskazaniem do wykonania wokół nich laserowej fotokoagulacji siatkówki laserem argonowym w trybie nagłym. Parametry urządzenia należy dostosować indywidualnie, w zależności od modelu lasera oraz warunków anatomicznych pacjenta. Zabieg jest obarczony niskim ryzykiem powikłań. Doświadczenie okulisty w wykonaniu i kwalifikacji wpływa na skuteczność terapii w zapobieganiu odwarstwieniu siatkówki. Laserowa fotokoagulacja może być metodą leczenia lokalnego RD. Chorzy po laseroterapii siatkówki wymagają regularnych kontroli okulistycznych i obserwacji pod kątem wystąpienia nowych otworów w siatkówce i jej odwarstwienia.