prof. dr hab. n. med. Jerzy Mackiewicz

Technologia MIVS

Ogólnie przyjęty w leczeniu chirurgicznym pogląd dotyczący ran chirurgicznych zamyka się w stwierdzeniu: „mniejsze znaczy lepsze”. Na bazie tej koncepcji doszło do ewolucji w chirurgii witreoretinalnej i zastąpienia tradycyjnej, stosowanej od lat techniki operacyjnej 20 G (gauge) (średnica narzędzi 0,91 mm) metodą MIVS (microincision vitrectomy surgery) z zastosowaniem narzędzi 23 G (0,7 mm) lub 25 G (0,5 mm). Witrektomia 20 G obejmowała peritomię, następnie wykonanie wejść transskleralnych w pars plana i zaopatrzenie ich szwami na koniec zabiegu operacyjnego. Zasadnicza różnica w nowej technice polegała na tym, że wejście do gałki ocznej odbywało się z użyciem specjalnych trokarów bezpośrednio przez spojówkę i twardówkę, a narzędzia wprowadzano do gałki ocznej przez ufiksowane w twardówce kaniule. Po usunięciu ich z gałki ocznej na zakończenie operacji rany nie wymagały zakładania szwów. Za ojca tej koncepcji uważany jest Eugene de Juan, który wraz ze współpracownikami po raz pierwszy zastosował „przezspojówkową, bezszwową witrektomię opartą na systemie trokar–kaniula” i zastosował narzędzie o średnicy 25 G¹. Niestety, ze względu na zbyt dużą giętkość pierwszych służących do tego instrumentów chirurgicznych o takiej średnicy, a także problemów z dostatecznym oświetleniem ta nowa metoda nie przyjęła się powszechnie. Niedługo później, bo w 2005 r., Claus Eckardt wprowadził za to system 23 G – i od tego czasu dokonała się rewolucja w technice operacyjnej witrektomii².

Nowa technika operacyjna w pewnym stopniu uprościła zabieg witrektomii i wykazała w wielu aspektach swoją wyższość w porównaniu z operacjami metodą 20 G. Przede wszystkim rany pooperacyjne goją się znacznie szybciej, bez bliznowacenia spojówek, co znacznie poprawia komfort i powrót do zdrowia pacjenta. Całkowity czas operacji uległ skróceniu, obserwowanych jest przy tym znacznie mniej odczynów zapalnych i znacznie mniej problemów z pooperacyjnym astygmatyzmem, co również wpływa na szybszą poprawę ostrości widzenia obserwowaną przez operowanych^3,4. A co szczególnie ważne dla pacjenta, ale również dla chirurga wykonującego zabieg operacyjny – po wprowadzeniu systemu trokar–kaniula znacznie zmniejszyła się liczba otworów jatrogennych powstających w okolicy sklerotomii podczas tradycyjnych witrektomii 20 G, a tym samym zmniejszył się i odsetek pooperacyjnych odwarstwień siatkówki. Niezależnie od poprawy samej statystyki zalecana jest inspekcja obwodu siatkówki z wgłobieniem twardówki na zakończenie zabiegu operacyjnego, zwłaszcza w przypadkach operacji z powodu patologii plamki, gdzie nie jest konieczne dokładne usunięcie ciała szklistego z okolicy jego podstawy (shaving).

Niewątpliwe zalety MIVS odwróciły w ciągu kilku lat po wprowadzeniu nowej technologii na rynek proporcje operacji 20 G, 23 G i 25 G – w 2007 r. było to odpowiednio: 66,23% i 11%, a w 2013 r. już odpowiednio 16%, 47% i 47%⁵.

Utrzymujący się trend spowodował dalsze poszukiwania w kierunku zmniejszenia średnicy instrumentarium do witrektomii i dał początek witrektomii 27 G (0,4 mm). Pierwszym krokiem było wprowadzenie w 2007 r. dodatkowego oświetlacza typu chandelier 27 G⁶.

Witrektomia 27 G

Rycina 1. Stan przed rozpoczęciem witrektomii 27+ G. Trzy kaniule z zastawkami wprowadzone przezspojówkowo 3,5 mm od rąbka rogówki

Pierwsze doniesienia w literaturze na temat wyników witrektomii 27 G pojawiły się w 2010 r. – w tym czasie nowy system był używany tylko w wyselekcjonowanych przypadkach, głównie patologii plamki i prostych krwotokach do ciała szklistego, podobnie jak w początkach witrektomii 25 G⁷. Pierwsze rezultaty anatomiczne i funkcjonalne były obiecujące, zwłaszcza że nie obserwowano konieczności zmiany średnicy narzędzi na większą w czasie zabiegu operacyjnego, rana nie wymagała zabezpieczenia szwami i nie obserwowano hipotonii (ryc. 1).

Rycina 2. Wzmocniony fragment w górnej części witrektomu – kołnierz, który podczas witrektomii znajduje się w kaniuli, co zwiększa sztywność i ułatwia manewrowanie

Zachęciło to czołowe firmy produkujące sprzęt do witrektomii do prac nad poprawieniem efektywności techniki 27 G, co umożliwiło rozszerzenie wskazań do operacji tą metodą, a szczególnie zaawansowanych przypadków retinopatii cukrzycowej oraz otworopochodnych odwarstwień siatkówki. Zwiększenie częstości cięć do 10 000/min, zastosowanie systemu duty cycle control oraz zwiększenie przepływu – wszystko to spowodowało, że wydajność witrektomii 27+ G jest zbliżona do 25+ G. Znacznie poprawiono sztywność witrektomu dzięki zastosowaniu w jego górnej części specjalnego rękawa usztywniającego. Dzięki wprowadzeniu narzędzia przez kaniulę z zastawką ta wzmocniona część zostaje umieszczona dokładnie w obszarze zastawki, co pomaga w utrzymaniu sztywnego narzędzia podczas manewrowania (ryc. 2).

Rycina 3. Nowy kształt zakończenia witrektomu. Ukośne ścięcie spowodowało przybliżenie otworu witrektomu do siatkówki

Jedną z ostatnich nowinek technicznych jest zmiana dotychczasowego kształtu końcówki witrektomu na skośną. Dzięki temu udało się przybliżyć otwór tego narzędzia do powierzchni siatkówki, co znacznie ułatwia i zwiększa bezpieczeństwo usuwania błon w retinopatii cukrzycowej proliferacyjnej (ryc. 3).

Znaczne ulepszenie technologii 27 G sprawiło, że stawała się ona coraz chętniej wykorzystywana w praktyce klinicznej. W literaturze pojawiły się liczne prace porównujące wyniki anatomiczne i funkcjonalne witrektomii tego modelu ze starszymi. Na przykład Saleh i wsp. porównali wyniki witrektomii 27 G z 23 G wykonywanych w podobnych wskazaniach – jedyne istotne statystycznie różnice to więcej w grupie 23 G przypadków hipotonii w pierwszej dobie pooperacyjnej oraz potrzeba założenia szwów w sklerotomii na zakończenie zabiegu operacyjnego. Czas trwania zabiegu operacyjnego, najlepiej skorygowana pooperacyjna ostrość wzroku oraz liczba powikłań nie różniły się w obu grupach⁸. W badaniach porównujących obie witrektomie przeprowadzonych przez Stalmansa i wsp. lepsze – jeśli chodzi o gojenie, przekrwienie gałki ocznej i pooperacyjny odczyn zapalny – wyniki odnotowano w grupie 27 G; podobnie rzecz się miała z dolegliwościami bólowymi i o 90 sekund dłuższym czasem core vitrectomy. Różnice te były istotne statystycznie⁹. Ciekawym doniesieniem jest praca Lubińskiego i wsp. porównująca witrektomię 27 G i 25 G w chirurgicznym leczeniu błon nasiatkówkowych. Pierwsza z wymienionych wykazała swą wyższość, jeśli chodzi o skrócenie czasu zamknięcia sklerotomii i redukcję astygmatyzmu pooperacyjnego, stabilniejsze IOP oraz szybszą poprawę widzenia, w porównaniu z 25 G¹⁰.

Wieloośrodkowe badanie obejmujące 13 japońskich ośrodków i 410 oczu u 406 pacjentów, oceniające skuteczność witrektomii 27 G w leczeniu otworopochodnego odwarstwienia siatkówki przedstawiło znakomite rezultaty w postaci pierwotnego sukcesu operacyjnego na poziomie 95,6% i ostatecznego sukcesu anatomicznego wynoszącego 100%¹¹. Wyniki te są co najmniej równe, a nawet lepsze w porównaniu z podobnymi grupami operowanymi w technice 20 G¹². Autorzy podkreślają brak problemów związanych z użyciem instrumentarium 27 G, sklerotomiami, ciśnieniem wewnątrzgałkowym. Zwracają ponadto uwagę na znikomą liczbę powikłań¹¹.

Skoro dane z literatury wskazują, że wyniki anatomiczne i funkcjonalne nie są gorsze, a pewne aspekty, takie jak mniej powikłań związanych ze sklerotomiami, szybsze gojenie i szybszy powrót do zdrowia pacjenta, nawet lepsze w technice 27 G w porównaniu z 23 i 25 G, to dlaczego nie jest ona tak powszechnie stosowana?

Odpowiedź nie jest jednoznaczna. Być może podyktowane jest to pewną wygodą i dążeniem do uproszczenia w postaci użycia jednej średnicy narzędzi – i wtedy częściej jest to 23 G lub 25 G – w wykonywanych przez chirurgów zabiegach witrektomii. Nie potrzeba wówczas gromadzić tak dużej ilości sprzętu. Z drugiej strony wstępne doniesienia sprzed lat, kiedy to technika 27 G dopiero raczkowała, nie zachęciły wielu chirurgów do jej wypróbowania. Niemniej kolejne lata sprawiły, że jej efektywność niepomiernie wzrosła, i skłoniły do wniosku, że być może teraz warto ją wypróbować.

Jakie jest zatem miejsce witrektomii 27 G w dzisiejszej chirurgii witreoretinalnej?