prof. dr hab. n. med. Marta Misiuk-Hojło

lek. Sabina Ziółkowska

Menopauza określana jest jako brak miesiączki (amenorrhea) trwający 12 miesięcy, niespowodowany innymi uchwytnymi przyczynami¹. Według definicji World Health Organization (WHO) to ostateczne ustanie miesiączkowania w wyniku utraty aktywności pęcherzykowej jajników, po którym przez 12 miesięcy nie wystąpiło już żadne krwawienie. Menopauza pojawia się zwykle między 44 a 56 r.ż., w związku z czym okres menopauzalny i postmenopauzalny zajmuje blisko jedną trzecią długości życia kobiet. Efektem zmniejszonej liczby komórek jajowych jest zwiększenie stężenia hormonów folikulotropowego (FSH – follicle-stimula­ting hormone) i luteinizującego (LH – luteinizing hormone), co skutkuje zmniejszonymi stężeniami progesteronu i estrogenu². Około 10-15 lat po klimakterium pojawiają się swoiste dla tego okresu schorzenia wynikające głównie ze zmian hormonalnych, takie jak zmiany metaboliczne, zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe, cukrzycy, występowania niektórych chorób nowotworowych, zwiększenie masy ciała, osteoporoza, stany zapalne stawów oraz dolegliwości ze strony układu moczowo-płciowego³.

Gospodarka hormonalna kobiet

Jak dowiedziono w wielu badaniach, płeć żeńska predysponuje do wystąpienia zespołu suchego oka (DES – dry eye syndrome) – jest to związane ze zmianami hormonalnymi zachodzącymi u kobiet, zwłaszcza w menopauzie i okresie postmenopauzalnym. Hormony płciowe, a w szczególności androgeny, wpływają na funkcjonowanie gruczołów łzowych, gruczołów Meiboma, grubość komórek kubkowych spojówki, nabłonek rogówki oraz wrażliwość powierzchni oka⁴.

Struktury te zawierają receptory zarówno estrogenowe, jak i androgenowe, więc zmiany hormonalne mają bezpośrednie przełożenie na produkcję składowych filmu łzowego, takich jak mucyna, lipidy oraz warstwa wodna. Stabilność powierzchni oka warunkują zatem zarówno właściwe stężenie hormonów oraz ich wahania, jak i odpowiedź ze strony receptorów hormonalnych⁵.

Mechanizm wytwarzania łez

W wytwarzaniu łez biorą udział dwa rodzaje gruczołów – Meiboma oraz łzowe. Film łzowy pokrywający powierzchnię oka składa się z trzech warstw płynów – tłuszczowej, wodnej oraz mucyny. Najbardziej na zewnątrz leży warstwa tłuszczowa, której składowe wydzielane są przez gruczoły Meiboma. Są to tłuszcze, białka zawierające komponenty nawilżające, mające właściwości antybakteryjne. Dzięki regulacji równowagi osmotycznej zapobiegają odparowaniu filmu łzowego z powierzchni oka. Następna w kolejności jest warstwa wodna, którą wydzielają gruczoły łzowe. Jej rolą jest ochrona immunologiczna, w skład tej warstwy wchodzą bowiem lizozym oraz laktoferyna, które mają działanie przeciwbakteryjne. Najbardziej wewnętrznie leży warstwa śluzowa zawierająca immunoglobulinę A (IgA), która pełni dodatkową ochronę przed antygenami. Zawiera ona mucynę produkowaną przez komórki kubkowe, która chroni powierzchnię oka przed tarciem podczas mrugania i działa ochronnie⁶.

Zespół suchego oka

Zespół suchego oka został zdefiniowany w Tear Film and Ocular Surface Society Dry Eye Workshop II Report Executive Summary (TFOS DEWS II) z 2017 r. Są to wieloczynnikowe zaburzenia produkcji filmu łzowego skutkujące wysychaniem powierzchni oka, mogące powodować dyskomfort, stany zapalne, zaburzenia widzenia i wpłynąć potencjalnie na większą podatność na uszkodzenie powierzchni oka. Objawy mogą rzutować na jakość życia oraz codzienne aktywności dotkniętych nimi osób⁷.

Aż 75% przypadków DES powstaje w mechanizmie zwiększonej ewaporacji filmu łzowego, rzadziej zaś patofizjologia tego schorzenia wiąże się z niewystarczającą produkcją łez⁸. Mechanizmów odpowiedzialnych za wystąpienie tego zaburzenia jest jednak więcej i rolę odgrywa tu także autoimmunologia, a przede wszystkim sekrecja komórek Th1 i Th17, IL-17A, IFN-γ oraz GM-CSF^9,10. Uwolnienie czynników zapalnych redukuje wydzielanie łez oraz mucyny, zwiększa niestabilność filmu łzowego, ewaporację łez, a w efekcie prowadzi do powstania środowiska hiperosmotycznego na powierzchni oka. Komórki spojówki są bardziej wrażliwe na stymulację niż komórki rogówki, w których istnieje większa odporność lokalna oraz zmniejszone ryzyko powstania stanu zapalnego¹¹.

Zespół suchego oka staje się coraz szerzej rozpowszechnionym schorzeniem i aktualnie występuje u niemal co piątego dorosłego, dlatego problem ten wymaga coraz większej uwagi ze strony lekarzy okulistów¹². Na zwiększenie ryzyka wystąpienia DES wpływ mają m.in. płeć żeńska, starszy wiek, przebycie hormonalnej terapii zastępczej, stosowanie leków przeciwhistaminowych, zabiegi z zakresu chirurgii refrakcyjnej oka, obecność skrzydlika, zaćma, czynniki środowiskowe, takie jak zanieczyszczenie powietrza, światło słoneczne, wysoka temperatura, stosowanie soczewek kontaktowych, częsta praca przed monitorem, choroby układowe^13,14.

W okresie postmenopauzalnym obserwuje się zmniejszoną liczbę funkcjonujących gruczołów Meiboma oraz większą utratę gruczołów łzowych postępującą z wiekiem. Co więcej, z biegiem lat pojawiają się zmiany inwolucyjne powiek, które związane są z ich zwiększoną wiotkością horyzontalną. Niewłaściwe ustawienie powieki prowadzi w efekcie do większej ekspozycji rogówki, mniejszej dystrybucji filmu łzowego oraz nieprawidłowego odpływu łez, a wszystko to przyczynia się do wysychania powierzchni oka¹⁵.

Kobiety zmagające się z DES skarżą się na objawy pieczenia, swędzenia oczu oraz odczucie piasku w oczach. Jednocześnie często dochodzi do nasilonego łzawienia, które występuje jako efekt kompensacji wysychania powierzchni oka, lecz skład filmu łzowego u kobiet w okresie menopauzy jest zubożony i nie spełnia swojej właściwej funkcji. To właśnie nasilone łzawienie powoduje, że pacjentki nie są świadome, że cierpią na DES.

Inne objawy, które mogą wówczas wystąpić, to: nadwrażliwość na światło, zmęczenie oczu, co wpływa już bezpośrednio na jakość życia kobiet w okresie klimakterium¹⁶. Nieleczone schorzenie może prowadzić do uszkodzeń neurosensorycznych na powierzchni oka, a w konsekwencji zmniejszenia odruchu łzowego i pogłębiania się dolegliwości. Możliwym następstwem są pogorszenie widzenia związanego z wysychaniem powierzchni rogówki i zaburzenia refrakcji na skutek utraty warstwy wodnej¹⁷.

Terapia w zespole suchego oka u kobiet w okresie menopauzalnym

Celem w terapii DES jest osiągnięcie równowagi filmu łzowego. Krople nawilżające zawierające komponentę tłuszczową obniżają osmolarność na powierzchni oka. Często zawierają składowe, takie jak kwas hialuronowy, glikol polietylenowy, glikol propylenowy, które działają protekcyjnie na warstwę nabłonkową, warunkując ochronę przed wysuszaniem rogówki oraz komórek nabłonka. Co więcej, zapewniają warunki do regeneracji uszkodzonej rogówki, przywracając prawidłową funkcję nabłonka. Mimo działania regeneracyjnego i przeciw­zapalnego kropli nawilżających nie powodują zahamowania rozwoju schorzenia¹⁸.

Stosowanie hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) sprzyja pogorszeniu objawów zespołu suchego oka. Terapie estrogenowa oraz estrogenowo-progesteronowa mogą zwiększyć wydzielanie łez, lecz nie przekładają się na poprawę jakości filmu łzowego¹⁹. Co więcej, mimo że HTZ, a głównie estrogen, stymuluje komórki kubkowe, u pacjentek w okresie klimakterium jest to terapia nieefektywna w kontekście DES, ponieważ występuje u nich deficyt receptorów estrogenowych²⁰.