Postępowanie z obrzękiem rogówki

Podstawą terapii obrzęku rogówki jest w pierwszej kolejności identyfikacja czynnika powodującego ten obrzęk. Leczenie w zależności od etiologii może mieć charakter miejscowy, optyczny, ogólny, chirurgiczny lub łączony. W większości przypadków rozpoczyna się od leczenia miejscowego, a gdy użyte środki okazują się niewystarczające, rozważana jest operacja.

Farmakoterapia

W przypadku obrzęku rogówki wtórnego do infekcji (bakteryjnych, grzybiczych itp.) samo leczenie infekcji prowadzi do ustąpienia obrzęku.

Wśród dostępnych substancji farmakologicznych jest hipertoniczny roztwór z 5% chlorkiem sodu w postaci kropli lub żelu. Lek powoduje przejściowy gradient osmotyczny odciągający płyn z nabłonka rogówki i prawdopodobnie wspomaga adhezję komórek do leżącej pod nimi tkanki. Jest szczególnie przydatny w poprawie mikrotorbieli i pęcherzy w przypadku keratopatii pęcherzowej nabłonka rogówki. Kolejnym preparatem hipertonicznym używanym w celach diagnostycznych jest gliceryna w postaci kropli. Pozwala ona na lepszą wizualizację warstw rogówki i komory przedniej. Skuteczność tych preparatów i poprawa przeźroczystości rogówki są jednak często ograniczone. Należy przerwać ich podawanie po kilku tygodniach, gdy nie widać wymiernych korzyści z ich stosowania¹⁷.

Opatrunkowych soczewek kontaktowych używa się głównie w obrzęku rogówki wtórnym do keratopatii pęcherzowej; przede wszystkim mają przynieść ulgę w dyskomforcie i bólu. Są one zazwyczaj stosowane w przypadku słabego potencjału wzrokowego lub gdy nie jest zalecana interwencja chirurgiczna. Materiał, z którego są zrobione tego typu soczewki, powinien się charakteryzować wysoką przepuszczalnością tlenu i wysoką zawartością wody. Osoby stosujące opatrunkowe soczewki kontaktowe należy poinformować o ryzyku zapalenia rogówki podczas ich noszenia. W większości przypadków nie powinny być stosowane na oku dłużej niż miesiąc^18,19.

Inhibitory kinazy Rho (RKI – Rho kinase inhibitors) mogą być pomocne w zmniejszaniu obrzęku rogówki w dystrofii rogówki Fuchsa. Niemniej potrzebne są randomizowane badania w celu ustalenia ich skuteczności oraz bezpieczeństwa. Wiadomo, że RKI mogą wywoływać działania niepożądane, w tym obrzęk o strukturze plastra miodu, ból, przekrwienie spojówek i keratopatię wirowatą^20,21.

Przewlekły obrzęk rogówki jest najczęściej związany z dysfunkcją śródbłonka wtórną do podwyższonego IOP lub zapalenia wewnątrzgałkowego²². W pierwszym przypadku sam spadek IOP może poprawić i cofnąć obrzęk nabłonka rogówki, a także zapobiec dalszemu uszkodzeniu komórek śródbłonka. Stosując miejscową farmakoterapię obniżającą IOP, należy unikać inhibitorów anhydrazy węglanowej (CAI – carbonic-anhydrase inhibitors). Hamowanie pompy anhydrazy węglanowej rogówki prowadzi do zmniejszenia przepływu płynu ze zrębu rogówki do cieczy wodnistej i progresji obrzęku rogówki. W literaturze opisywane są przypadki nieod­wracalnego obrzęku rogówki przy stosowaniu miejscowych CAI^23,24. Podobna sytuacja tyczy się również analogów prostaglandyn, których powinni unikać pacjenci, u których stan zapalny jest potencjalnym czynnikiem przyczyniającym się do powstania obrzęku^25,26.

Postępowanie chirurgiczne

W przypadku długotrwałego obrzęku rogówki z towarzyszącym bólem i braku poprawy po terapii farmakologicznej należy wziąć pod uwagę zabiegi inwazyjne. Zostały one opisane w dalszej części artykułu.

Płat spojówkowy

Polega na pokryciu powierzchni rogówki unaczynioną tkanką spojówki. Obecnie ta technika jest rzadko wykorzystywana, zarezerwowana głównie dla oczu o słabym potencjale wzrokowym lub dla tych pacjentów, którzy nie są kandydatami do przeszczepienia rogówki (zwłaszcza chorych z bolesną keratopatią pęcherzową, niespełniających kryteriów do keroplastyki).

Zastosowanie błony owodniowej

Naszycie błony owodniowej działa jak rusztowanie dla komórek nabłonka, które migrują na otaczający rejon, powodując jego gojenie. Działa ona jak naturalna soczewka kontaktowa. Jest przydatna głównie w zapobieganiu tworzenia się nowych pęcherzy na nabłonku rogówki oraz w przynoszeniu objawowej ulgi w bólu związanym z obrzękiem rogówki wtórnym do keratopatii pęcherzowej²⁷.

Fotokeratektomia terapeutyczna

Ta metoda jest stosowana głównie do złagodzenia bólu w przypadku obrzęku rogówki z keratopatią pęcherzową. Długoterminowe dane na temat leczenia tą metodą w innych przypadkach obrzęków nie są jeszcze dostępne²⁸.

Przeszczepienie rogówki

Przeszczepienie rogówki jest często ostatecznym postępowaniem w przypadku wielu chorób tej tkanki, zwłaszcza z niskim potencjałem funkcji komórek śródbłonka. Techniki chirurgiczne mocno ewoluowały w ciągu ostatnich kilkunastu lat, począwszy od klasycznej keratoplastyki drążącej i idąc dalej przez zabiegi warstwowe, głównie DSEK (descemet stripping endothelial keratoplasty), DSAEK (descemet stripping automated endothelial keratoplasty), DMEK (descemet membrane endothelial keratoplasty). Keratoplastyka warstwowa tylna technikami DSEK lub DSAEK jest obecnie uznaną metodą postępowania w przebiegu zarówno keratopatii pęcherzowej, jak i początkowego obrzęku rogówki. Z kolei DMEK zarezerwowano głównie dla niewydolności komórek śródbłonka rogówki w dystrofii Fuchsa oraz polimorficznej tylnej, a także jatrogennych urazów związanych z operacjami wewnątrzgałkowymi^29,30.

Podsumowanie

Praktycznie każdy lekarz okulista spotkał się w swojej praktyce z pierwotnym lub wtórnym obrzękiem rogówki. Identyfikacja jego przyczyny i odpowiednie dalsze postępowanie stanowią klucz do sukcesu w wyleczeniu pacjenta.