lek. Monika Górska

prof. dr hab. Alina Bakunowicz-Łazarczyk

Zez jest schorzeniem, które polega na braku równoległego ustawienia gałek ocznych, co może prowadzić do zaburzeń widzenia obuocznego oraz problemów estetycznych. W leczeniu coraz większą rolę odgrywa toksyna botulinowa, zwłaszcza w przypadkach, w których tradycyjne postępowanie chirurgiczne jest niewskazane lub istnieje konieczność terapii adiuwantowej. W okulistyce najczęściej wykorzystuje się toksynę botulinową typu A (BoNT-A – BoNT type A) i dalsze odniesienia będą do tego właśnie serotypu BoNT.

Pierwsze zastosowanie toksyny botulinowej w medycynie miało miejsce w latach 70. XX w., gdy odkryto jej zdolność do przemijającego paraliżowania mięśni. W okulistyce BoNT została po raz pierwszy użyta w leczeniu zeza w 1980 r. przez Alana B. Scotta, który zastosował ją jako alternatywę dla tradycyjnej chirurgii. Jego badania wykazały, że BoNT może skutecznie korygować ustawienie gałek ocznych dzięki osłabieniu nadreaktywnych mięśni; tym samym zapoczątkował nową erę w leczeniu zeza¹.

Amerykańska Food and Drug Administration (FDA) zatwierdziła BoNT do leczenia zeza 29 grudnia 1989 r.

Mechanizm działania toksyny botulinowej

Toksyna botulinowa typu A jest neurotoksyną produkowaną przez bakterie Clostridium botulinum. Jej mechanizm działania polega na blokowaniu uwalniania acetylocholiny (ACh) w zakończeniach nerwowo-mięśniowych poprzez degradację białek SNARE, które są niezbędne do uwalniania neuroprzekaźników². W rezultacie dochodzi do przerwania transmisji impulsu nerwowego i odwracalnego zwiotczenia mięśnia. Efekt ten rozwija się w ciągu kilku dni (1-3 dni) od podania preparatu, osiągając maksimum blisko 5-7 dnia; utrzymuje się zazwyczaj przez 3-4 miesiące^2,3. W przypadku leczenia zeza osłabienie działania nadreaktywnego mięśnia około­gałkowego i skurcz mięśnia antagonistycznego pozwalają (zgodnie z prawem Sherringtona) na równoległe ustawienie oczu oraz przywrócenie widzenia obuocznego. W przeciwieństwie do medycyny estetycznej ten efekt w okulistyce może się utrzymywać dłużej i mieć trwały charakter³.

Sposób podawania toksyny botulinowej

Podanie toksyny botulinowej wymaga precyzji i powinno być wykonywane przez doświadczonego okulistę. Technika różni się w zależności od wieku pacjenta oraz współpracy w trakcie zabiegu. U dzieci jest on przeprowadzany w znieczuleniu ogólnym (właśnie z tego powodu, że przeważnie brak jest współdziałania z ich strony)⁴, dorosłym zaś BoNT-A można podać w znieczuleniu miejscowym kroplowym, gdy współpraca z pacjentem umożliwia właściwe ustawienie oczu podczas wstrzyknięcia toksyny⁵.

Należy mieć na uwadze, że poszczególne preparaty różnią się mocą i trzeba zastosować odpowiedni ekwiwalent dawki. Objętość preparatu podawanego do mięśnia zewnątrzgałkowego powinna wynosić 0,05-0,15 ml. Zalecanymi początkowymi dawkami leku do mięśni poziomych są:

• 1,25-2,5 j.m. przy zezie <20 dioptrii pryzmatycznych (Dpr)
• 2,5-5 j.m. przy zezie 20-50 Dpr.

W porażeniu nerwu odwodzącego zaleca się podanie początkowo 1,25-2,5 j.m. BoNT-A. Maksymalna zalecana dawka pojedynczej iniekcji wynosi 25 j.m. Kąt zeza należy ocenić po 7-14 dniach od podania. Pacjenci, u których efekt jest satysfakcjonujący, wymagający kolejnych iniekcji powinni otrzymać dawkę porównywalną z początkową. U osób z niezadowalającym efektem kolejną dawkę można zwiększyć nawet 2-krotnie w porównaniu z poprzednią. Kolejną można podać dopiero, gdy ustąpi działanie poprzedniej dawki⁶. Mięsień zewnątrzgałkowy dorosłego człowieka potrafi przyjąć objętość nawet 3 ml wstrzykniętego leku, niemniej udowodniono, że tkanka mięśniowa dobrze go wówczas nie wchłonie. U dzieci należy podawać preparat w mniejszych objętościach⁷. Iniekcję wykonuje się cienką igłą 27 G. Zazwyczaj mięsień lokalizuje się przez uchwycenie przezspojówkowo pęsetą lub wykorzystuje się do tego celu elektromiografię (EMG)^4,5.

Skuteczność działania toksyny botulinowej

Istnieje dodatnia zależność między zastosowaną dawką a uzyskanym efektem, natomiast jej zwiększanie wiąże się z większym ryzykiem działań niepożądanych. Należy zauważyć, że skuteczność BoNT-A może być mniejsza niż oczekiwana, jeśli preparat jest nieprawidłowo przechowywany, nie określono prawidłowej dawki początkowej bądź nie rozcieńczono BoNT-A zgodnie z wytycznymi i nie przestrzegano techniki podania⁷. Częste powtarzanie iniekcji może przy tym prowadzić do rozwoju przeciwciał neutralizujących, co zmniejsza skuteczność terapii i zwiększa ryzyko działań niepożądanych⁸.

Uzyskanie ustawienia gałek ocznych w kącie do 10 Dpr po 6 miesiącach od iniekcji BoNT-A uznaje się za sukces.

Głównym celem analizy Cochrane z 2024 r. było określenie skuteczności toksyny botulinowej w porównaniu z alternatywnymi metodami leczenia zeza. Metaanalizą objęto cztery randomizowane badania kliniczne, z których dwa przeprowadzono w Hiszpanii, a po jednym w Kanadzie i Republice Południowej Afryki. Autorzy doszli do wniosku, że wciąż pozostaje niejasne, czy BoNT-A może być alternatywą dla operacji zeza jako samodzielna metoda leczenia. Najlepsze efekty są zauważalne u pacjentów z widzeniem obu­ocznym³.

Wskazania do leczenia toksyną botulinową

Toksyna botulinowa znajduje zastosowanie w różnych typach zeza oraz związanych z nim zaburzeniach. Polskie To­wa­rzystwo Okulistyczne (PTO) zaleca jej stosowanie w zezie zbieżnym oraz rozbieżnym o małym i średnim kącie (≤40 Dpr), w resztkowym o małym kącie u pacjentów z zachowanym widzeniem obuocznym, w ostrym porażennym, a także jako leczenie adiuwantowe w zezach o dużym kącie (np. zez niemowlęcy).