prof. dr hab. n. med. Bożena Romanowska-Dixon

dr n. med. Magdalena Dębicka-Kumela

dr n. med. Joanna Kowal

lek. Agnieszka Nowak

prof. dr hab. n. med. Beata Sas-Korczyńska

Szacuje się, że czerniak oka rocznie dotyka 6-8 osób na milion^1,2. Stanowi to 3,7% wszystkich przypadków czerniaka, co czyni go drugą po czerniakach skóry najczęstszą lokalizacją tego raka. Jest on najczęstszym pierwotnym złośliwym nowotworem wewnątrzgałkowym u dorosłych i w większości przypadków (82,5%) umiejscawia się w naczyniówce. Do czynników predysponujących do rozwoju UM zalicza się: wrodzoną melanocytozę oczną lub oczno-skórną (znamię Ota) oraz znamię błony naczyniowej oka^1,2. U ponad połowy pacjentów stwierdza się ponadto mutacje somatyczne następujących genów: GNAQ, PTEN, GNA11 oraz mutację białka BAP1³. Czerniak oka jest rozpoznawany najczęściej u osób w wieku 50-80 lat o jasnej karnacji, jasnym kolorze oczu i obniżonej tolerancji na światło słoneczne. Zdarza się też u młodych pacjentów, bardzo rzadko u dzieci. Może tworzyć odległe przerzuty drogą krwi, najczęściej do wątroby. Przerzuty występują u blisko 50% chorych.

Objawy czerniaka naczyniówki zależą od lokalizacji i rozmiarów guza. Należą do nich:

• zaburzenia widzenia
• fotopsje
• podrażnienie
• ból (rzadko).

Warto przy tym zauważyć, że 30% guzów jest bezobjawowych i są one wykrywane przypadkowo⁴.

Do lat 50. ubiegłego wieku standardem postępowania w leczeniu czerniaka naczyniówki było wyłuszczenie gałki ocznej. Wprowadzenie radioterapii (RTH – radiotherapy) umożliwiło zmianę postępowania z nowotworami wewnątrzgałkowymi. Po raz pierwszy RTH z użyciem radu (Ra) w leczeniu UM zastosowano w 1929 r. W 1966 r. H.B. Stallard przedstawił metodę brachyterapii z użyciem aplikatorów kobaltowych naszywanych na twardówkę. W latach 70. L.E. Zimmerman oraz I.W. McLean zasugerowali, że sam zabieg enukleacji może się przyczyniać do rozsiewu komórek czerniaka i zwiększenia umieralności chorych. Wywołało to dyskusję na temat standardów postępowania z czerniakiem wewnątrzgałkowym i doprowadziło do zaplanowania badań obejmujących dużą populację pacjentów^5,6.

Wyniki badań Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS) udowodniły, że w przypadku właściwej kwalifikacji do leczenia miejscowego szanse przeżycia chorych, niezależnie od zastosowanych metod, są porównywalne i nie ma między nimi statystycznie znamiennych różnic⁷. Obecnie standardem postępowania w przypadku UM są metody pozwalające na zachowanie gałki ocznej. Najczęściej stosowane są napromienianie (radioterapia) i/lub leczenie chirurgiczne. Wybór techniki zależy od lokalizacji i wielkości guza, jego miejscowego zaawansowania, skuteczności danej metody i jej wpływu na utrzymanie funkcji widzenia. Zabiegami operacyjnymi mającymi na celu zachowanie gałki ocznej są wycięcie guza (endoresekcja lub egzoresekcja) bądź wyłuszczenie gałki ocznej (enukleacja)⁴.

Radioterapia czerniaka błony naczyniowej

Promieniowanie jonizujące w leczeniu pacjentów onkologicznych zostało użyte po raz pierwszy kilka miesięcy po odkryciu dokonanym w 1895 r. przez W.K. Roentgena⁸.

Radioterapia stosowana w leczeniu nowotworów gałki ocznej umożliwia zachowanie tego narządu. W przypadku czerniaka wewnątrzgałkowego realizowana jest w formie brachyterapii (stosowanej samodzielnie lub w skojarzeniu z termoterapią przezźreniczną [TTT – transpupillary thermotherapy]) lub teleradioterapii (EBRT – external beam radiation therapy) z wykorzystaniem wiązek:

• protonowych, jonowych
• fotonowych (techniki radiochirurgii, radioterapia stereotaktyczna [SRT – stereotactic radiotherapy], gamma knife).

Brachyterapia

W przypadku brachyterapii stosuje się aplikatory (w postaci płytek o krzywiźnie dostosowanej do gałki ocznej) z radioaktywnym izotopem ¹²⁵jodu (¹²⁵I), ¹⁰⁶rutenu (¹⁰⁶Ru) lub ¹⁰³palladu (¹⁰³Pd)⁴.

Brachyterapia z użyciem ¹⁰⁶Ru jest stosowana przy mniejszych i średnich guzach, natomiast aplikatory jodowe mogą być skuteczne w przypadku każdej jego grubości, nawet w dużych bądź ogromnych czerniakach, i stanowią alternatywną do enukleacji metodę leczenia. Pięcioletnia przeżywalność chorych po brachyterapii sięga 80% i jest porównywalna z wynikami obserwowanymi po enukleacji. Metoda ta stała się standardem postępowania z UM już w latach 60. XX w. W 1968 r. w Klinice Okulistyki w Krakowie rozpoczęto leczenie czerniaków wewnątrzgałkowych z użyciem aplikatorów z izotopem kobaltu (⁶⁰Co), tym samym placówka ta stała się nie tylko pierwszym ośrodkiem w Polsce, w którym używano brachyterapii, lecz także jednym z pierwszych na świecie. Aktualnie krakowska klinika dysponuje aplikatorami do brachyterapii zawierającymi ¹⁰⁶Ru (począwszy od 1995 r.) oraz ¹²⁵I (od 1997 r.). Od stycznia 2011 r. u pacjentów z UM stosuje się również PBR.