W warunkach sali operacyjnej aplikator rutenowy lub jodowy jest naszywany na powierzchnię twardówki w miejscu podstawy guza wewnątrzgałkowego, którą lokalizuje się śród­operacyjnie podczas transiluminacji (diafanoskopii). Aplikator jest usuwany po kilku (2-7) dniach. Czas ekspozycji zależy od jego aktywności, a także grubości guza. W okresie obserwacji mogą wystąpić działania niepożądane. Popromienne komplikacje mogą istotnie pogorszyć widzenie w przypadku guzów zlokalizowanych w okolicy plamki i tarczy nerwu wzrokowego, naciekających twardówkę i guzów dużych rozmiarów. Oczywiście powikłania po leczeniu są spowodowane głównie przez odczyny zapalne, wysięki i krwawienia, które tworzą się w tkance UM, zanim nastąpi obliteracja naczyń krwionośnych guza i bliznowacenie. Obecnie ryzyko wystąpienia działań niepożądanych można ograniczyć, stosując doszklistkowe iniekcje preparatów inhibitorów naczyniowo-śródbłonkowego czynnika wzrostu (anty-VEGF – anti-vascular endothelial growth factor) lub steroidowych.

Radioterapia protonowa

Drugą metodą RTH stosowanej w leczeniu chorych z UM jest EBRT, w której wykorzystuje się techniki stereotaktyczne (m.in. gamma knife, radiochirurgię) bądź PBR.

Zastosowanie wiązki protonów jako potencjalnej metody leczenia nowotworów zasugerował po raz pierwszy R. Wilson w 1946 r.⁹ W latach 50. XX w. użyto jej w napromienianiu przysadki mózgowej, a w 1975 r. po raz pierwszy zastosowano u chorych z UM. Obecnie na świecie działa blisko 30 placówek, w których prowadzona jest PBR. W Europie szczególną estymą cieszą się m.in. szwajcarski Paul Scherrer Institute (PSI) w Villigen, francuskie centra w Nicei i Orsay, brytyjski w Clatterbridge i niemiecki w Berlinie. W ramach projektu ENLIGHT powstały duże ośrodki radioterapii hadronowej we Włoszech, Austrii, Niemczech, Szwecji i Francji.

Radioterapia wiązką protonów jest wysoce konformalną formą RTH, odznaczającą się większymi zaletami w porównaniu z EBRT fotonową. Wiązki protonów są wykorzystywane ze względu na swoje właściwości fizyczne (ograniczony zasięg, brak promieniowania rozproszonego, brak zwiększonego efektu dawki przy wejściu wiązki i praktycznie brak dawki przy wyjściu wiązki), dzięki czemu jest możliwe uzyskanie jednorodnego rozkładu dużej dawki w ograniczonej objętości (guz z marginesem) przy jednoczesnym zapewnieniu doskonałej ochrony zdrowych tkanek i ważnych narządów dzięki ograniczeniu dawki oraz napromieniowanej objętości⁷. Dawka promieniowania, którą otrzymują sąsiednie zdrowe tkanki/narządy, jest znacznie niższa w porównaniu z fotonami. Istotnymi wadami PBR są natomiast znacznie wyższe koszty kapitałowe i eksploatacyjne oraz konieczność zaawansowanych technicznie urządzeń zaprojektowanych w celu optymalizacji leczenia⁷.

W początkowym okresie stosowania radioterapia protonowa ugruntowała swoją pozycję jako jedna z podstawowych metod postępowania z chorymi z nowotworami oka. Od czasu pierwszego leczenia w USA (1975 r.) powstało wiele ośrodków specjalnie zaprojektowanych do terapii nowotworów oka i opublikowano wyniki wielu badań klinicznych potwierdzających skuteczność leczenia UM tą techniką, z możliwością zachowania oka, użytecznej funkcji i nielicznych nawrotów miejscowych nowotworu. Wskaźniki kontroli miejscowej UM oraz szansa zachowania oka są bardzo wysokie i sięgają niemal 90% – wyniki są porównywalne z obserwowanymi po brachyterapii. Do działań niepożądanych, podobnie jak w przypadku innych metod RTH, należą:

• zespół suchego oka
• makulopatia popromienna
• neuropatia nerwu wzrokowego
• zespół lizy guza.

Powikłania te są w większości związane z umiejscowieniem guza w pobliżu ważnych dla widzenia struktur (plamka, tarcza nerwu II) oraz z jego dużymi rozmiarami⁴. Dostępność PBR jest różna w Europie i na świecie. W związku z tym wskazania do leczenia zależą od indywidualnego wyboru chirurga, możliwości pokrycia kosztów podróży i leczenia oraz dostępności tej metody. Niektóre ośrodki stosują PBR głównie w przypadku zmian uznawanych za zbyt duże, by zastosować brachyterapię rutenową, ponieważ w wielu z nich są one łatwiej dostępne niż brachyterapia z użyciem ¹²⁵I. Jednocześnie leczenie małych guzów zlokalizowanych w tylnym biegunie oka jest bardziej precyzyjne przy zastosowaniu PBR i może stanowić alternatywne wskazanie⁴.

W USA nie stosuje się brachyterapii rutenowej, natomiast dostępna jest ta z użyciem aplikatorów ¹²⁵I (co umożliwia leczenie guzów dowolnej wielkości) lub w innych ośrodkach terapia protonowa.

W krakowskiej Klinice Okulistyki i Onkologii Okulistycznej możliwe jest stosowanie wszystkich wyżej wspomnianych metod:

• brachyterapii ¹⁰⁶Ru (4 aplikatory różnego kształtu i aktywności, często kojarzonej z TTT)
• brachyterapii jodowej (3-4 aplikatory)
• PBR
• leczenia chirurgicznego.

W tej sytuacji istnieje możliwość personalizacji leczenia dzięki wybraniu najbardziej optymalnej metody terapeutycznej w danej sytuacji klinicznej. Należy zaznaczyć, że PBR ma pewne ograniczenia, wymaga dłuższego przygotowania i jest trudniejsza w realizacji dla chorego. Przed napromienianiem konieczny jest zabieg operacyjny naszycia znaczników tantalowych, wykonanie licznych badań obrazowych i nauka pozycjonowania (pacjent jest pozycjonowany zgodnie z wcześniej opracowanymi ustawieniami).

Przygotowanie chorego do terapii trwa każdorazowo mniej więcej 40 min. Zostaje on unieruchomiony w specjalnym fotelu terapeutycznym i indywidualnie przygotowanej masce, natomiast sam czas napromieniowania wiązką protonów trwa każdorazowo blisko 90 s. Podczas PBR całkowita dawka na szczyt guza wynosi 60 CGE (15 CGE w 4 frakcjach) aplikowanych w ciągu 4 dni. Cały ten proces wymaga dobrej współpracy pacjenta i lekarza.

Korzystnym aspektem PBR jest wysoki stopień indywidualizacji obszaru napromieniowanego, który jest ograniczony ściśle określonym obszarem dodatkowym z niezbędnym marginesem tkankowym (zastosowanie modulatora zasięgu i kolimatora produkowanych indywidualnie dla każdego chorego). Podobne porównania mogą być uzasadnione w przypadku innych prezentacji nowotworów.

Gerard i wsp. wykazali, że PBR stosowana w UM wykazała znacząco lepszy półcień wiązki, krótszy czas podawania leczenia, lepszą jednorodność dawki i zmniejszone maksymalne/średnie dawki dla krytycznych struktur oka w porównaniu z innymi obecnie stosowanymi zewnętrznymi metodami radioterapii wiązką, w tym SRT¹¹.

Krakowskie wyniki potwierdzają, że radioterapia protonowa jest skuteczną metodą leczenia pacjentów z UM⁹. Wskaźnik zachowania gałki ocznej osiąga poziom 93%, przy czym funkcja widzenia zostaje zachowana u niemal 70% chorych¹⁰.

Zarówno skuteczność miejscowej kontroli guza po leczeniu PBR, jak i prawdopodobieństwo zachowania gałki ocznej po leczeniu tą metodą (83-93%) są porównywalne z brachyterapią^12-15.

Kluczowym momentem leczenia jest odpowiednia kwalifikacja pacjenta. Do PBR kwalifikuje się zwykle:

• guzy zlokalizowane około i na tarczy nerwu wzrokowego (jako alternatywa dla metody łączonej, tj. brachyterapii z TTT)
• guzy zlokalizowane blisko struktur krytycznych dla utrzymania użytecznej VA, takich jak plamka i tarcza nerwu wzrokowego
• guzy o wymiarach podstawy znacznie mniejszych niż średnica aplikatora zawierającego pierwiastek radioaktywny.

Warunkiem przeprowadzenia PBR jest dobra współpraca z chorym. Nie wszyscy, którym jest proponowana taka terapia, decydują się na nią, ponieważ konieczny jest dłuższy okres przygotowania do samego procesu napromieniowania niż w przypadku brachyterapii, a ponadto ścisła współpraca zarówno w okresie przygotowawczym, jak i w trakcie samego napromieniowania.