prof. dr hab. n. med. Beata Łabuz-Roszak

Niedobór witaminy B₁₂ jest istotnym problemem zdrowotnym, który może prowadzić do poważnych powikłań neurologicznych i hematologicznych. Jednym z jego rzadziej rozpoznawanych, lecz potencjalnie odwracalnych skutków jest neuropatia nerwu wzrokowego objawiająca się postępującym pogorszeniem widzenia, mroczkami centrocekalnymi oraz zaburzeniami rozpoznawania barw. Diagnostyka różnicowa obejmuje m.in. dziedziczne, toksyczne, niedokrwienne i zapalne neuropatie wzrokowe. Wczesne rozpoznanie i suplementacja witaminy B₁₂ mogą zapobiec trwałemu uszkodzeniu nerwu wzrokowego. Znajomość okulistycznych manifestacji niedoboru kobalaminy jest kluczowa dla skutecznej diagnostyki i leczenia pacjentów z niewyjaśnionymi zaburzeniami widzenia.

Właściwości witaminy B₁₂

Kobalamina jest rozpuszczalną w wodzie witaminą niezbędną do prawidłowego funkcjonowania organizmu. Jako kofaktor pełni kluczową funkcję w ważnych reakcjach enzymatycznych: uczestniczy w przemianie homocysteiny w metioninę (z udziałem kwasu foliowego, czyli witaminy B₉) oraz w konwersji metylomalonylo-CoA do bursztynylo-CoA. Dzięki temu wpływa na syntezę kwasu deoksyrybonukleinowego (DNA – deoxyribonucleic acid), produkcję erytrocytów i wytwarzanie osłonek mielinowych neuronów^1,2.

Organizm ludzki nie syntetyzuje witaminy B₁₂, dlatego musi być dostarczana wraz z dietą – jest obecna głównie w produktach pochodzenia zwierzęcego (mięso, ryby, nabiał, jaja). Po spożyciu wiąże się w żołądku z czynnikiem wewnętrznym Castle’a (IF – intrinsic factor) i w tej postaci jest wchłaniana w końcowym odcinku jelita krętego. Wątroba gromadzi duże zapasy witaminy B₁₂, co pokrywa wieloletnie zapotrzebowanie na tę substancję, dlatego pierwsze objawy niedoboru pojawiają się zwykle dopiero po kilku latach upośledzonego wchłaniania lub niedostatecznego dostarczania organizmowi³.

Grupami szczególnie narażonymi na niedobór witaminy B₁₂ są:

• osoby z wrodzonym lub nabytym brakiem IF, w tym:
  • po resekcji żołądka
  • z przewlekłym zanikowym zapaleniem błony śluzowej żołądka
  • w niedokrwistości Addisona-Biermera
  • w zespołach złego wchłaniania, np. w celiakii, chorobie Leśniowskiego-Crohna, po resekcji jelita krętego
• seniorzy (ze względu na niskie jej aplikowanie i złe wchłanianie z powodu achlorhydrii)
• pacjenci z cukrzycą, zwłaszcza stosujący preparaty metforminy
• osoby nadużywające alkoholu
• zażywający leki obniżające pH soku żołądkowego (z grup inhibitorów pompy protonowej [IPP], antagonistów receptora histaminowego H2)
• chorzy z zespołem ślepej pętli (kompetencyjne wykorzystanie witaminy B₁₂ przez bakterie jelitowe), a także w przebiegu chorób pasożytniczych (np. zarażeni bruzdogłowcem szerokim)
• wegeterianie i weganie.

Diagnostyka laboratoryjna niedoboru opiera się na oznaczeniu stężenia witaminy B₁₂ w surowicy krwi. Za niedobór uznaje się zwykle stężenie <148 pmol/l (~200 pg/ml) w obecności charakterystycznych objawów klinicznych i odchyleń w morfologii krwi. Wynik w zakresie granicznym wymaga potwierdzenia dodatkowymi testami – najczęściej pomiarem stężenia kwasu metylomalonowego (MMA – methylmalonic acid) i homocysteiny, które mają podwyższone wartości przy niedoborze kobalaminy⁴. U osób w podeszłym wieku ze względu na częsty utajony niedobór zaleca się oznaczenie stężenia zarówno witaminy B₁₂, jak i wspomnianych markerów metabolizmu. W diagnostyce różnicowej niedokrwistości megaloblastycznej (makrocytarnej) standardowo oznacza się też stężenie kwasu foliowego.

Objawy ogólnoustrojowe niedoboru witaminy B₁₂ są zróżnicowane i dotyczą przede wszystkim układu krwiotwórczego oraz nerwowego. Charakterystyczna jest niedokrwistość megaloblastyczna ze zwiększoną objętością krwinek czerwonych (MCV – mean corpuscular volume), której nierzadko towarzyszą: zmęczenie, zaburzenia koncentracji i pamięci, łatwa męczliwość, bladość powłok skórnych, tachykardia, a czasem łagodna żółtaczka (zażółcenie skóry i twardówek) wskutek nasilonej hemolizy nieefektywnie wytwarzanych krwinek. Może występować też bolesne wygładzenie języka (język Huntera [Hunter’s glossitis]) oraz utrata apetytu i masy ciała.

Do symptomów ze strony układu nerwowego należą: parestezje rąk i stóp jako wynik neuropatii obwodowej, poza tym zaburzenia równowagi, chodu, niezborność jako wynik zwyrodnienia sznurów tylnych rdzenia kręgowego, a także zaburzenia pamięci i innych funkcji poznawczych, spowolnienie procesów psychicznych, depresja, zaburzenia spostrzegania (omamy, urojenia) jako wynik encefalopatii. Zmianom tym towarzyszą często objawy żołądkowo-jelitowe. Niedokrwistość nie zawsze jest obecna w chwili pojawienia się objawów neurologicznych.

W kontekście okulistycznym szczególną uwagę zwracają zaburzenia widzenia wynikające z neuropatii nerwu II wzrokowego – mogą one być jednym z objawów neurologicznych niedoboru witaminy B₁₂, a niekiedy nawet manifestacją wysuwającą się na pierwszy plan⁵.

Rola witaminy B₁₂ w narządzie wzroku

Witamina B₁₂ odgrywa istotną rolę w prawidłowym funkcjonowaniu narządu wzroku, głównie za sprawą wpływu na układ nerwowy. Kobalamina (obok witamin B₁ [tiaminy] i B₆ [pirydoksyny]) należy do tzw. witamin neurotropowych, niezbędnych do utrzymania prawidłowej funkcji neuronów, w tym komórek siatkówki i nerwu wzrokowego. Jej prawidłowe stężenie warunkuje syntezę mieliny otaczającej włókna nerwowe – również aksony komórek zwojowych siat­kówki tworzące nerw wzrokowy. W przypadku niedoboru dochodzi do zaburzenia metabolizmu neuronów (deficyt adenozynotrifosforanu [ATP], stres oksydacyjny) i demielinizacji, co skutkuje degeneracją włókien nerwowych^6,7. Efektem tego procesu w oku jest stopniowe obumieranie włókien nerwu wzrokowego, zwłaszcza w obszarze pęczka plamkowo-tarczowego, który jest odpowiedzialny za centralne widzenie barwne.

Przewlekły niedobór witaminy B₁₂ może ponadto wpływać na naczynia siatkówki – wykazano m.in. zmniejszenie zarówno grubości włókien nerwowo-siatkówkowych, jak i gęstości naczyń kapilarnych siatkówki u pacjentów z niskim stężeniem kobalaminy. Prawdopodobnie jest to związane z uszkodzeniem komórek zwojowych siatkówki i towarzyszącą im redukcją zapotrzebowania metabolicznego. W literaturze opisywano również zwiększone ryzyko zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD – age-related macular degeneration) u osób z niedoborem witaminy B₁₂, co tłumaczy się podwyższonymi wartościami homocysteiny uszkadzającej śródbłonek naczyń⁶.

Z praktycznego punktu widzenia najważniejszym skutkiem niedoboru witaminy B₁₂ dla okulistów jest jednak neuropatia wzrokowa, która może prowadzić do znacznego pogorszenia ostrości wzroku (VA – visual acuity).

Objawy okulistyczne niedoboru witaminy B₁₂

Neuropatia nerwu wzrokowego spowodowana niedoborem B₁₂ (określana też jako neuropatia niedoborowa lub żywieniowa nerwu wzrokowego [NON – nutritional optic neuropathy]) jest rzadką, ale dobrze opisaną manifestacją deficytu kobalaminy. Typowy obraz kliniczny stanowi postępujące, bezbo­-
les­ne pogorszenie VA o charakterze obustronnym i raczej symetrycznym⁵. Pacjenci zwykle zgłaszają narastające zamglone widzenie centralne, trudności w czytaniu oraz zaburzenia rozpoznawania barw. Charakterystyczne są mroczki centralne lub centrocekalne w polu widzenia (VF – visual field), czemu towarzyszy dyschromatopsja – szczególnie upośledzone bywa rozpoznawanie barwy czerwonej i zielonej. Widzenie obwodowe pozostaje zazwyczaj zachowane. Co istotne, przebieg jest bezbolesny, co odróżnia ten stan od zapalenia nerwu wzrokowego występującego np. w stwardnieniu rozsianym (SM – sclerosis multiplex) jako pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego. Zajęcie obu nerwów wzrokowych jest najczęściej równomierne, przez co odruch źreniczny na światło (względny dośrodkowy deficyt źreniczny [RAPD – relative afferent pupillary defect]) może być symetryczny, w związku z powyższym brak jest typowego objawu Marcusa Gunna, co również może pomóc odróżnić neuropatię niedoborową od jednostronnych neuropatii zapalnych lub niedokrwiennych^5,6.

W badaniu dna oka początkowo tarcze nerwów wzrokowych mogą wyglądać prawidłowo lub być lekko przekrwione. W miarę progresji choroby rozwija się zblednięcie skroniowe tarcz nerwów wzrokowych świadczące o zaniku włókien w pęczku plamkowo-tarczowym. Na dalszym etapie zanik może stać się całkowity (pallor), z widocznym odbarwieniem całej tarczy i wyraźnym zanikiem warstwy włókien nerwowych siatkówki⁵. Obraz ten odpowiada nieodwracalnemu uszkodzeniu nerwu wzrokowego.