Leczenie i uzupełnianie niedoboru witaminy B₁₂

Leczenie niedoboru witaminy B₁₂ polega na suplementacji tej witaminy, najczęściej w postaci pozajelitowej. Standardowo stosuje się cyjanokobalaminę domięśniowo w dawce 1 mg. Zalecane schematy różnią się w zależności od nasilenia objawów – w ciężkich niedoborach z objawami neurologicznymi stosuje się początkowo dawki 1 mg codziennie lub co kilka dni przez 1-2 tygodnie, a następnie dawkę podtrzymującą 1 mg raz w miesiącu (często do końca życia, jeśli przyczyna niedoboru jest nieusuwalna jak w chorobie Addisona-Biermera). Według innych schematów – zwłaszcza przy braku ciężkich objawów neurologicznych – podaje się 1 mg cyjanokobalaminy raz w tygodniu przez 4-8 tygodni, a następnie raz na miesiąc. Coraz większą rolę odgrywa też doustna suplementacja wysokimi dawkami (np. 1-2 mg/24 godz.), która w badaniach większości przypadków okazała się równie skuteczna co iniekcje². Terapia doustna wymaga jednak dobrej współpracy pacjenta i regularnego przyjmowania leku, a przy zaburzeniach wchłaniania (typu brak czynnika wewnętrznego Castle’a, zespół złego wchłaniania) wskazane jest kontynuowanie iniekcji.

Przy współistniejącym niedoborze kwasu foliowego należy najpierw uzupełnić witaminę B₁₂, a dopiero w następnej kolejności foliany, suplementacja samej witaminy B₉ przy nierozpoznanym niedoborze B₁₂ może bowiem nasilić objawy neurologiczne (korygując obraz krwi, opóźnia rozpoznanie właściwej przyczyny)¹⁵.

Rokowanie

Rokowanie zależy od czasu rozpoczęcia leczenia. Zmiany hematologiczne (niedokrwistość) ustępują zwykle w ciągu kilku tygodni od wdrożenia suplementacji B₁₂. Poprawa objawów neurologicznych i okulistycznych jest wolniejsza i nie zawsze pełna – często trwa to kilka miesięcy. W opisanych w literaturze przypadkach zauważalna poprawa w zakresie VA i VF następowała mniej więcej po 3-6 miesiącach od rozpoczęcia leczenia; ubytki barw mogą utrzymywać się dłużej. Jeśli doszło już do zaniku nerwu wzrokowego (bladości tarcz), rokowanie co do odzyskania pełnej funkcji wzroku jest niepewne – wiele doniesień wskazuje na częściową, niepełną poprawę widzenia mimo suplementacji, zwłaszcza gdy leczenie wdrożono późno^5,15. Dlatego tak ważne jest wczesne rozpoznanie. Okulista odgrywa kluczową rolę w wykryciu niedoboru B₁₂ – nie tylko poprzez znajomość charakterystycznych objawów ocznych (np. nietypowa obustronna neuropatia wzrokowa, zmiany na dnie oka w przebiegu niedokrwistości), lecz także kierując pacjenta na odpowiednie badania diagnostyczne.

W przypadku stwierdzenia niedoboru witaminy B₁₂ konieczna jest współpraca interdyscyplinarna (okulista, lekarz rodzinny, hematolog, neurolog), aby ustalić przyczynę niedoboru (np. dieta wegańska, choroba Addisona-Biermera, stan po resekcji żołądka, przewlekłe przyjmowanie metforminy) i wdrożyć adekwatne leczenie przyczynowe oraz suplementacyjne.

Podsumowanie

Niedobór kobalaminy może prowadzić do wielu powikłań okulistycznych, z których najpoważniejszym jest neuropatia nerwu wzrokowego skutkująca trwałym pogorszeniem wi­dzenia. Choć manifestacje oczne występują rzadko, ich roz­poznanie ma ogromne znaczenie – neuropatia z niedoboru witaminy B₁₂ jest potencjalnie odwracalna przy szybkim wdrożeniu leczenia, podczas gdy opóźnienie może skutkować nieodwracalnym zanikiem nerwu wzrokowego.

Okuliści powinni zachować czujność diagnostyczną u pacjentów z niewyjaśnionym pogorszeniem widzenia obuocznego, dyschromatopsją i anemicznymi zmianami dna oka. Przeprowadzenie podstawowych badań (morfologia krwi, stężenie witamin B₁₂ oraz B₉) jest prostym krokiem, który może ujawnić istotną przyczynę dolegliwości wzrokowych. W razie stwierdzenia niedoboru B₁₂ należy niezwłocznie rozpocząć suplementację oraz skierować pacjenta do odpowiedniego specjalisty w celu dalszej diagnostyki. Interwencja ta często pozwala nie tylko poprawić parametry hematologiczne, ale także zapobiec utracie wzroku.

Rola okulistów jest zatem kluczowa w wychwyceniu wczes­nych objawów ocznych niedoboru B₁₂ i inicjowaniu właściwego postępowania. W dobie starzejącego się społeczeństwa, rosnącej popularności diet wegańskich oraz powszechnego stosowania leków wpływających na wchłanianie B₁₂ (np. metformina, IPP) znajomość okulistycznych aspektów niedoboru kobalaminy jest niezbędna i pozwala lekarzowi okuliście na holistyczną opiekę nad pacjentem.