Badania elektrofizjologiczne (wzrokowe potencjały wywołane [VEP – visual evoked potentials]) wykazują zazwyczaj prawidłową latencję fali P100 przy istotnie obniżonej amplitudzie, co potwierdza aksonalny charakter uszkodzenia przy zachowaniu osłonek mielinowych we wczesnym okresie choroby.

Optyczna koherentna tomografia siatkówki (OCT – optical coherence tomography) pozwala ujawnić ścieńczenie warstwy włókien nerwowych w okolicy tarczy, zwłaszcza w kwadrancie skroniowym, oraz ubytki warstwy zwojowej w dołku centralnym. W zaawansowanych przypadkach ubytek warstwy włókien nerwowych siatkówki (RNFL – retinal nerve fiber layer) dotyczy już wszystkich kwadrantów^9-11.

Retinopatia związana z niedoborem B₁₂ wynika głównie z ciężkiej niedokrwistości i towarzyszącej trombocytopenii, które pojawiają się w przebiegu zaawansowanej choroby Addisona-Biermera. U części pacjentów okulistyczne objawy niedokrwistości mogą być pierwszym sygnałem alarmowym – zalicza się do nich bladość spojówek, a w badaniu dna oka – bladość tła dna i zmniejszone wypełnienie naczyń siatkówki (zwłaszcza w łagodniejszych przypadkach).

W cięższych niedoborach witaminy B₁₂, gdy stężenie hemoglobiny spada znacznie poniżej normy (<6-8 g/dl) i współistnieje małopłytkowość, mogą wystąpić bardziej dramatyczne zmiany na dnie oka, analogiczne do obserwowanych w retinopatii białaczkowej. Pojawiają się wtedy liczne wybroczyny śródsiatkówkowe, czasem z białawym centrum (plamy Rotha), które świadczą o mikrozatorach i lokalnym niedotlenieniu siatkówki. Mogą im towarzyszyć ogniska miękkie (kłębki waty) będące wyrazem mikrozawałów warstwy włókien nerwowych, a także wysięki twarde i znaczne poszerzenie oraz krętość żył siatkówki. Taki obraz określa się mianem retinopatii niedokrwistości megaloblastycznej. Opisano przypadki ciężkiego niedoboru B₁₂, w których nagłe pogorszenie widzenia w jednym oku było spowodowane masywnymi krwotokami siatkówkowymi w plamce¹³. Zmianom tym mogą towarzyszyć objawy przedmiotowe, takie jak szum w uszach i mroczki przed oczami, wynikające z niedokrwistości.

Warto podkreślić, że retinopatia spowodowana niedoborem kobalaminy występuje stosunkowo rzadko, głównie w skrajnych przypadkach, niemniej badanie dna oka u każdego chorego z niedoborem B₁₂ jest istotne, ponieważ może ujawnić typowe zmiany i przyspieszyć właściwą diagnostykę ogólną.

Zaburzenia akomodacji oraz ruchomości gałek ocznych nie należą do typowych objawów niedoboru witaminy B₁₂, jednak w piśmiennictwie można znaleźć pojedyncze opisy takich powikłań. Dotyczą one zwykle bardzo nasilonych, długotrwałych niedoborów, prowadzących do zmian demielinizacyjnych w obrębie pnia mózgu. Opisano m.in. przypadki obustronnej międzyjądrowej oftalmoplegii oraz oczopląs pionowy ku dołowi (DBN – downbeat nystagmus) u pacjentów z ciężkim niedoborem kobalaminy¹⁴. Mechanizm tych zaburzeń wiąże się z uszkodzeniem osłonek mielinowych w okolicy pęczka podłużnego przyśrodkowego oraz w rejonie pnia mózgu, który jest odpowiedzialny za kontrolę ruchów gałek ocznych. Sporadycznie ciężki niedobór B₁₂ może także powodować uszkodzenie nerwu okoruchowego (III) z opadnięciem powieki i rozszerzeniem źrenicy, co skutkuje zaburzeniami akomodacji i widzenia do bliży. Należy jednak podkreślić, że zaburzenia w zakresie ruchów gałek ocznych są niezwykle rzadkie w przebiegu izolowanego niedoboru witaminy B₁₂ i zazwyczaj wskazują na konieczność poszerzenia diagnostyki neurologicznej w kierunku innych przyczyn.

Diagnostyka różnicowa

Zaburzenia okulistyczne spowodowane niedoborem witaminy B₁₂ wymagają różnicowania z innymi chorobami nerwu wzrokowego o podobnym obrazie klinicznym. Postępująca obustronna utrata wzroku z zanikiem tarcz i centralnymi ubytkami VF występuje w kilku schorzeniach, które należy brać pod uwagę w diagnostyce. Najważniejsze z nich opisano poniżej.

Warto podkreślić, że przed rozpoznaniem neuropatii z niedoboru witaminy B₁₂ konieczne jest wykluczenie innych potencjalnie uleczalnych przyczyn uszkodzenia nerwu wzrokowego. Zawsze wskazany jest pełny profil badań laboratoryjnych, w tym m.in. oznaczenie stężenia witamin B₁₂, B₉, B₁, miedzi, glukozy, parametrów zapalnych i autoimmunologicznych, aby ustalić właściwe rozpoznanie.

Dziedziczne neuropatie wzrokowe

Do tego typu schorzeń należą przede wszystkim:

• dziedziczna neuropatia Lebera (LHON – Leber’s hereditary optic neuropathy)
• dominująca atrofia nerwu wzrokowego Kjera (ADOA – autosomal dominant optic atrophy).

W LHON młodzi mężczyźni (zwykle między 15 a 35 r.ż.) doznają podostrego pogorszenia widzenia (typowe są centralne ubytki VF), często najpierw w jednym oku, a w ciągu tygodni do kilku miesięcy w drugim. Dno oka może być początkowo prawidłowe lub wykazywać mikroangiopatię okołotarczową, a następnie rozwija się zanik skroniowy tarczy. Charak­terystyczny jest brak bólu oka. Wywiad rodzinny (dziedziczenie mitochondrialne po linii matki) i badanie genetyczne (mutacje mitochondrialnego DNA [mtDNA], np. m.11778G>A) pozwalają potwierdzić rozpoznanie. Z kolei ADOA ujawnia się zwykle do 1-2 dekady życia i często towarzyszą jej inne cechy, np. oczopląs, upośledzenie słuchu. Tutaj również pomocne jest badanie genetyczne (mutacja w genie OPA1).

Toksyczne neuropatie wzrokowe

Toksyczne neuropatie wzrokowe wynikają z uszkodzenia nerwu wzrokowego przez substancje toksyczne. Klasycznym przykładem jest tzw. ambliopia tytoniowo-alkoholowa (TAA – tobacco-alcohol amblyopia) obserwowana u osób nadużywających alkoholu i palących papierosy. Mechanizm nie jest do końca poznany; podejrzewa się działanie wolnych rodników oraz niedobory żywieniowe (witamin z grupy B) u tej grupy chorych. Istnieje teoria, że toksyny zawarte w tytoniu upośledzają wchłanianie witaminy B₁₂, potęgując jej niedobór. Innymi substancjami wywołującymi toksyczne uszkodzenie nerwu wzrokowego są m.in. leki przeciwgruźlicze (etambutol, izoniazyd), linezolid, inhibitory PDE-5 (sildenafil), a także metanol, glikol etylenowy i cyjanek potasu.

Neuropatie niedokrwienne i zapalne

Chociaż neuropatie niedokrwienne i zapalne mają zazwyczaj odmienny przebieg, czasem mogą imitować obraz obustronnej neuropatii niedoborowej. Przedni niedokrwienny zanik nerwu wzrokowego (NAION – non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy) przeważnie pojawia się nagle, jednostronnie, bez towarzyszącego bólu i wiąże się z występowaniem czyn­ników ryzyka sercowo-naczyniowego (cukrzyca, nadciśnienie tętnicze); u osób w podeszłym wieku zmiany mogą dotyczyć kolejno obojga oczu. W przeciwieństwie do niedoboru kobalaminy NAION cechuje obrzęk tarczy w ostrym okresie i altitudinalny ubytek VF (górna lub dolna połowa VF). Zapalenie pozagałkowe nerwów wzrokowych w przebiegu SM dotyka głównie młodych dorosłych i zazwyczaj przebiega z bólem oka przy ruchach oraz jednostronnie. Niemniej rzadsze postaci (np. zapalenie nerwów w przebiegu chorób ze spektrum zapalenia nerwów wzrokowych i rdzenia kręgowego, NMOSD) mogą dawać obustronne ciężkie zaniewidzenie. Dlatego w każdym przypadku nietypowej neuropatii wzrokowej wskazane jest przeprowadzenie diagnostyki neurologicznej (rezonans magnetyczny mózgu i oczodołów, badanie płynu móz­gowo-rdzeniowego), by wykluczyć zmiany demielinizacyjne, naciekowe lub uciskowe.

Inne przyczyny

Spośród innych przyczyn postępującej obustronnej utraty wzroku z zanikiem tarcz i centralnymi ubytkami VF warto wspomnieć o:

• neuropatii popromiennej – dochodzi do niej po radioterapii (RTH – radiotherapy) okolicy oczodołu, siodła tureckiego; zmiany pojawiają się po 1-5 latach od RTH
• neuropatiach związanych z niedoborem innych witamin, np.:
  • witaminy B₁ – choroba beri-beri
  • witaminy E – ataksja z abetalipoproteinemią.