2. Nowotwory o pierwotnej lokalizacji skórnej.

3. Nowotwory o pierwotnej lokalizacji węzłowej lub pozawęzłowej.

W porównaniu z agresywnymi chłoniakami z komórek B chłoniaki T-komórkowe mają bardziej agresywny przebieg kliniczny, wyższy stopień zaawansowania w chwili rozpoznania i częstsze lokalizacje narządowe. Częściej też towarzyszą im, o czym już wspominano, zespoły paraneoplastyczne, HLH, hipereozynofilia i zespoły autoimmunizacyjne. Częściej występują objawy ogólne(B), IPI jest wysoki i częściej występuje oporność na leczenie pierwszej i kolejnych linii.[3]

Do najczęstszych chłoniaków z grupy trzeciej powyższego podziału należą:

• Chłoniak z obwodowych limfocytów T, nieokreślony inaczej (peripheral T-cell lymphoma, not otherwise specified, PTCL NOS)
  Wśród chłoniaków T-komórkowych występuje najczęściej – stanowi 50 proc. Częściej chorują mężczyźni, a mediana wieku zachorowań to 55-60 lat. Choroba najczęściej jest rozpoznawana późno, bo w stadium III lub IV według Ann Arbor. Około 50-70 proc. chorych w chwili rozpoznania ma wysoki IPI.[6] Częste są objawy ogólne, uogólniona limfadenopatia, hepatosplenomegalia i zajęcie tkanek pozawęzłowych – najczęściej skóry i układu pokarmowego. Zajęcie szpiku jest obserwowane częściej niż w chłoniakach rozlanych z dużej komórki B (20-30 proc.).[7]
  
  

• Chłoniak z komórek T angioimmunoblastyczny (angioimmunoblastic T-cell lymphoma, AITL)
  Występuje rzadko: 0,1 na 100 tys. rocznie. Stanowi 15-20 proc. chłoniaków z obwodowych komórek T. Mediana wieku zachorowania to 59-64 lata, a częstość zachorowań u kobiet i mężczyzn jest porównywalna. Ponieważ objawy ogólne, powikłania infekcyjne i zaburzenia autoimmunizacyjne towarzyszące chorobie występują stosunkowo często, różnicowanie z limfadenopatią odczynową może być trudne. W chwili rozpoznania stwierdza się zaawansowany stan kliniczny (III lub IV według Ann Arbor), objawy ogólne, niespecyficzne zmiany skórne, uogólnioną limfadenopatię oraz ciężko przebiegające zakażenia. Często zajęty jest szpik, stwierdza się hepatosplenomegalię i zajęcie narządów pozalimfatycznych, szczególnie przewodu pokarmowego. Obraz kliniczny może przypominać chorobę układową tkanki łącznej. W badaniu morfologii krwi obwodowej obecna bywa limfopenia, eozynofilia i niedokrwistość, często autoimmunohemolityczna, czasem pancytopenia. Ok. 30 proc. chorych ma poliklonalną hipergammaglobulinemię. Z innych nieprawidłowości stwierdza się obecność autoprzeciwciał, ciepłych i zimnych aglutynin oraz krążących kompleksów immunologicznych. Mediana czasu przeżycia wynosi trzy lata, a odsetek pięcioletniego przeżycia – ok. 33 proc.[8]
  
  

• Chłoniak z dużych komórek anaplastyczny ALK+ i ALK- (anaplastic large cell lymphoma ALK+ i ALK-, ALCL) oraz pierwotny skórny ALCL (primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma, C-ALCL)
  Chłoniak z dużych komórek anaplastyczny stanowi ok. 3 proc. wszystkich chłoniaków nieziarniczych, a dwie postacie układowe (ALK+ i ALK-) różnią się znacząco od postaci skórnej. Najczęściej występującym chłoniakiem wśród chłoniaków ALCL jest postać ALK+. Stanowi on wśród tych chłoniaków ok. 60 proc. i najlepiej rokuje. Częściej występuje u młodych mężczyzn (mediana wieku to ok. 35 lat), jest rozpoznawany w zaawansowanym stadium (III lub IV według Ann Arbor), a ok. 40 proc. chorych ma niski IPI. U 75 proc. chorych występują objawy ogólne. Zajmuje zarówno węzły chłonne, jak również umiejscawia się pozawęzłowo: w skórze, kościach, tkankach miękkich, płucach i wątrobie. Zajęcie szpiku stwierdza się u ok. 30 proc. chorych. Czasami w typie ALCL z małych komórek występuje manifestacja białaczkowa.

Jeśli natomiast chodzi o układową postać ALCL ALK-, to obecnie traktuje się ją jako odrębną jednostkę chorobową różniącą się obrazem klinicznym i immunofenotypem zarówno od postaci ALK+, jak i pozostałych chłoniaków z obwodowych limfocytów T. Nieznacznie częściej od kobiet chorują mężczyźni pomiędzy 40. a 65. r.ż. Rzadsze niż w chłoniaku ALK+ są lokalizacje pozawęzłowe i obejmują kości, tkanki miękkie i skórę. U większości pacjentów stwierdza się III lub IV stopień zaawansowania, z obecnością objawów ogólnych.[9]

Leczenie najczęstszych chłoniaków z obwodowych komórek T

Pierwotnie nadal postępowaniem z wyboru jest chemioterapia według protokołu CHOP. Zwykle stosuje się 6-8 cykli co 21 dni. Kolejnym etapem leczenia u pacjentów poniżej 65. r.ż. jest konsolidacja remisji za pomocą wysokodawkowej chemioterapii wspomaganej auto-HSCT (poza chłoniakami ALCL ALK+ – w ich przypadku tę możliwość rozważa się dopiero w razie nawrotu). U chorych, którzy nie uzyskali całkowitej remisji po chemioterapii pierwszej linii, lub u tych, u których choroba nawróciła, należy zastosować alternatywną chemioterapię. Protokoły tej chemioterapii są w zasadzie takie, jak w chłoniakach rozlanych z dużej komórki B i są oparte na związkach platyny (np. DHAP: cisplatyna, cytarabina, deksametazon). Wykonanie allo-HSCT rozważa się głównie u chorych młodszych (< 55. r.ż.), w kolejnym nawrocie choroby i po wcześniejszym niepowodzeniu auto-HSCT. Chorzy, u których intensywna chemioterapia i auto-HSCT nie mogą być zastosowane ze względu na wiek, stan ogólny lub choroby towarzyszące, powinni otrzymać chemioterapię alternatywną w stosunku do tej, jaka została zastosowana w pierwszej linii.

Podsumowanie

1. Chłoniaki z obwodowych komórek T występują z mniejszą częstością niż chłoniaki B-komórkowe, ale ich rokowanie, co do przeżycia, jest zdecydowanie gorsze.

2. Ich niejednorodny przebieg kliniczny może być powodem trudności diagnostycznych i implikuje dużą czujność w podejściu do chorych na te nowotwory.

3. Chemioterapia CHOP pozostaje standardem leczenia, pomimo niezbyt zadowalających wyników. Auto-HSCT lub allo-HSCT, wykonana w następnej linii leczenia, jest zarezerwowana dla pacjentów z niekorzystnymi czynnikami prognostycznymi < 65. r.ż.

4. W chorobie opornej i nawrotowej powinno się stosować chemioterapię drugiej linii z konsolidacją leczenia indukującego za pomocą auto-HSCT lub allo-HSCT lub kwalifikować pacjentów do leczenia eksperymentalnego.

5. Nowe leki, których skuteczność w leczeniu choroby opornej lub nawrotowej została już udokumentowana w badaniach klinicznych (pralatreksat, romidepsyna), są trudno dostępne.