Innymi czynnikami, które poza danymi dozymetrycznymi mogą wpływać na występowanie i modulowanie natężenia reakcji popromiennej, są:

• wiek,
• dieta,
• używki,
• choroby towarzyszące.
  
  

W wielu publikacjach zawarta jest ocena tolerancji i bezpieczeństwa radioterapii narządów miednicy u osób starszych. Podeszły wiek jest uważany za czynnik ograniczający zastosowanie nowych, bardziej agresywnych metod leczenia. Pignon i wsp. oceniali w kilku analizach tolerancję radioterapii, w zależności od wieku, u chorych napromienianych na rejon miednicy, klatki piersiowej oraz głowy i szyi.[15-17] Z badania przeprowadzonego przez Pignon i wsp. wynika, że tolerancja radioterapii u osób starszych (obszar miednicy) nie różni się od tolerancji leczenia u osób młodszych. W badaniu tym zauważono też, że nudności i wymioty o większym nasileniu, pogorszenie stanu ogólnego, wczesny odczyn skórny były wyraźniejsze u chorych młodszych. Wykazano również, że biegunka i ostry odczyn popromienny ze strony pęcherza moczowego występowały niezależnie od wieku pacjentów.[16]

Istnieją doniesienia o gorszej tolerancji leczenia u osób młodych. Taką zależność zaobserwował Perez, analizując powikłania radioterapii u chorych na raka szyjki macicy. U młodszych chorych występowały powikłania o większym nasileniu.[18]

Wytłumaczeniem wpływu młodszego wieku jako czynnika ryzyka wystąpienia nasilonej reakcji popromiennej ze strony przewodu pokarmowego może być fakt większej promieniowrażliwości komórek klonogennych nabłonka jelita cienkiego u młodszych chorych. Komórki krypt jelita cienkiego, dzieląc się u nich intensywniej niż u chorych starszych, mogą być bardziej podatne na działanie cytotoksyczne promieniowania jonizującego i cytostatyków. Czas życia zróżnicowanych komórek nabłonka jelit może być krótszy u chorych młodszych, co tłumaczy krótszy czas do wystąpienia ostrej reakcji popromiennej u chorych młodszych. Różnice w tolerancji leczenia pomiędzy osobami starszymi i młodszymi mogą też wynikać z niepodobnych mechanizmów naprawy uszkodzeń popromiennych.

Możliwe są także różnice pomiędzy czasem pasażu jelitowego i motoryką przewodu pokarmowego u chorych młodszych i starszych. Badania przeprowadzone na zwierzętach i ocena przewodu pokarmowego ludzi ukazują zmiany morfologiczne i funkcjonalne przewodu pokarmowego związane z wiekiem. Lovat i wsp. podają, że wraz z wiekiem w przewodzie pokarmowym częściej występuje achlorydia, czyli zmniejszenie perystaltyki przewodu pokarmowego.[19] W jednym z badań na jelicie szczurów wykazano, że wraz z wiekiem zwiększa się ilość krypt jelitowych i szybkość proliferacji komórek w nabłonku jelita.[20] W kontekście reakcji na napromienianie może to mieć charakter ochronny ze względu na zwiększenie ilości komórek klonogennych w jelicie osób starszych. Ostry odczyn popromienny jest złożonym procesem, a patomechanizm występowania bardziej nasilonych objawów u osób młodszych wymaga dalszych badań.

Dieta a nasilenie odczynu

Wpływ diety na nasilenie ostrej reakcji popromiennej ze strony jelita jest od dawna przedmiotem badań. Składniki pokarmowe spożywane podczas trwania radioterapii mogą zmieniać wydzielanie kwasów żółciowych, enzymów trzustkowych, wpływać na perystaltykę przewodu pokarmowego. Liczni autorzy oceniali rolę diety w przeciwdziałaniu objawom ubocznym radioterapii. Badano wpływ różnorodnych diet na wystąpienie ostrej reakcji popromiennej ze strony przewodu pokarmowego, lecz wyniki są niespójne.

Badania Karson i Bye udowodniły, że zastosowanie diety o obniżonej ilości tłuszczów, do 20-40 g dziennie, powoduje zmniejszenie nasilenia biegunki podczas radioterapii i ilości używanych środków przeciwbiegunkowych. W badaniach tych wprowadzono również suplementację kwasów tłuszczowych i ograniczenie spożywania laktozy. Takie modyfikacje dietetyczne okazały się skuteczne w zapobieganiu biegunce podczas radioterapii.[21,22] Z kolei Stryker i Bartholomew i wsp. nie zaobserwowali zmian w występowaniu ostrej reakcji popromiennej ze strony jelita mierzonej według skali RTOG/EORTC przy modyfikowaniu spożycia laktozy podczas radioterapii.[23] Warto też wspomnieć o dwóch badaniach z losowym doborem chorych, w których testowano wpływ suplementacji diety probiotykami na występowanie ostrej reakcji popromiennej podczas radioterapii. Wykazały one, że probiotyki zmniejszają perystaltykę i występowanie biegunki (odpowiednio: p < 0,005, p < 0,001).[24,25] Natomiast zastosowanie diety bezglutenowej z ograniczeniem laktozy powodowało znaczny spadek masy ciała (mierzony BMI), nie zmniejszając działań niepożądanych radioterapii.[26] Mimo licznych badań prowadzonych nad żywieniem podczas radioterapii, brak jest jednolitych zaleceń dietetycznych o udowodnionym ochronnym wpływie na funkcje przewodu pokarmowego podczas napromieniania.

Spożywanie wysokoprocentowego alkoholu jest czynnikiem zaostrzającym przebieg odczynu popromiennego ze strony błony śluzowej górnego odcinka przewodu pokarmowego.[27,28] Istnieje prawdopodobieństwo wpływu konsumpcji alkoholu na nasilenie ostrej reakcji popromiennej ze strony dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Badania przeprowadzone na jelicie gryzoni wykazują, że stężony alkohol powoduje znaczne uszkodzenie kosmków jelitowych i ich większą podatność na inne uszkodzenia.[28] Spożycie alkoholu modyfikuje wydzielanie kwasów żółciowych i enzymów trzustkowych, co może wpływać na nasilenie popromiennej biegunki. W badaniu własnym analizowano również wpływ spożywania alkoholu na nasilenie ostrej reakcji popromiennej ze strony jelita cienkiego. Siedmiu (14 proc.) chorych spożywało powyżej 10 g alkoholu dziennie. Nie znaleziono zależności statystycznej pomiędzy manifestacją ostrej reakcji popromiennej ze strony jelita cienkiego a spożywaniem alkoholu (p = 0,1).

W dostępnych w literaturze doniesieniach nie oceniano wpływu spożywania alkoholu na wystąpienie ostrej reakcji popromiennej ze strony jelita podczas radiochemioterapii chorych na raka odbytnicy.

Zalecenia dietetyczne i terapeutyczne podczas radioterapii

Według National Cancer Institute zalecana jest dieta lekkostrawna i ubogoresztkowa. Nie zaleca się napojów gazowanych, pieczywa pełnoziarnistego, surowych owoców i warzyw, potraw typu fast-food, chipsów, orzechów i ziaren, tłustych ciast. Należy spożywać chude mięso, jasne pieczywo, ryż, makarony, gotowane warzywa. Dodanie do spożywanych posiłków gałki muszkatołowej może zmniejszyć perystaltykę i nasilenie biegunek. Nie należy spożywać alkoholu i palić tytoniu.[29]

W trakcie radioterapii ocenia się nasilenie objawów raz w tygodniu. ESMO sugeruje (po zebraniu bardzo dokładnego wywiadu) podział na przypadki niepowikłane i powikłane. Przypadki powikłane to odczyn ≥ 2 według skali RTOG z towarzyszącymi bólami brzucha lub gorączką lub dreszczami. W przypadku niepowikłanej biegunki w stopniu 1.-2. zaleca się dietę ubogoresztkową bez laktozy z dużą ilością płynów. Podaje się loperamid w dawce 4 mg, a następnie 2 mg po każdym nieuformowanym stolcu. Gdy objawy po 24 godzinach nie ustąpią, trzeba dołączyć antybiotyki. W przypadkach powikłanych, czyli u chorych z biegunką w 3. i 4. stopniu lub z biegunką w 1. i 2. stopniu powikłaną gorączką, kurczowymi bólami brzucha, neutropenią lub cechami odwodnienia, może istnieć konieczność hospitalizacji i suplementacji dożylnej elektrolitów oraz płynów. U tych chorych eksperci z ESMO zalecają podanie oktreotydu w dawce 100-150 µg dwa razy dziennie dożylnie, włączenie antybiotykoterapii. W ciężkich przypadkach rozważa się przerwę w terapii.