Limfocyty T CAR
Problemem terapeutycznym są pacjenci, u których dochodzi do wznowy do allo-HSCT. Jedną z opcji terapeutycznych jest wówczas zastosowanie infuzji niemanipulowanych limfocytów dawcy (DLI). Metoda ta jednak ma stosunkowo małą skuteczność u pacjentów z ALL, a dodatkowo jest obciążona wysokim ryzykiem rozwoju ciężkiej postaci GVHD (graft-versus-host disease – choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi). Nową opcją terapeutyczną jest terapia komórkowa z użyciem limfocytów T modyfikowanych genetycznie w celu ekspresji chimerycznego receptora antygenu (CAR T-cell) dla antygenu CD19. Limfocyty T CAR są kodowane z użyciem wektora retrowirusowego.
Tabela 3. Wyniki badań z limfocytami T CAR przedstawione podczas konferencji ASH 2015.
Limfocyty T CAR zastosowano (Abstrakt 99) u 20 pacjentów z nowotworami B-komórkowymi (ALL, CLL, NHL), po allo-HSCT, otrzymywali oni pojedynczy wlew limfocytów T CAR. Nie stosowano dodatkowej chemioterapii lub innej terapii. Limfocyty T uzyskiwano dla każdego pacjenta od jego dawcy z allo-HSCT. Dawka stosowanych limfocytów T CAR wynosiła 0,4-8,2 × 106/kg. U 8 spośród 20 pacjentów po allo-HSCT uzyskano remisję, w tym u 6 całkowitą (tab. 3).
Najlepsze odpowiedzi uzyskano u pacjentów z ALL. Nie obserwowano nowych przypadków GVHD po terapii limfocytami T CAR. Objawy niepożądane obejmowały gorączkę, tachykardię i hipotensję. Limfocyty T CAR wydają się lepszą metodą niż stosowanie DLI, która jest mało skuteczna w leczeniu nowotworu i często powoduje rozwój GVHD. Autorzy uważają, że terapia ta będzie w przyszłości ważnym elementem w zakresie przeszczepiania komórek krwiotwórczych.
Limfocyty T CAR o aktywności anty-CD19 wykazują wysoką proliferację in vivo, trwałą aktywność przeciwnowotworową oraz przedłużone utrzymywanie się w organizmie pacjentów z nowotworami B-komórkowymi.[4,5] Grupp i wsp. (Abstrakt 681) przedstawili wyniki terapii grupy 53 dzieci i młodych dorosłych w wieku 4-24 lat (mediana 11 lat), z oporną/nawrotową ALL. Stosowano dawki limfocytów T CAR w zakresie 1-17,4 × 106/kg podawanych jako wlew trwający jedną-dwie doby. Terapia ta była poprzedzona chemioterapią. Remisję całkowitą uzyskano u 50 (94 proc.) pacjentów, w tym również u pacjenta z T-komórkową ALL z koekspresją antygenu CD19+, a tylko trzech pacjentów nie odpowiedziało na terapię. Autorzy konkludują, że terapia limfocytami z CAR jest obiecującą metodą dla pacjentów, którzy mieli nawrót po allo-HSCT, z jednoczesnym małym ryzykiem GVHD. Terapia ta jest jednak związana z wystąpieniem nasilonego zespołu uwalniania cytokin (cytokine release syndrome – CRS) (gorączka, bóle głowy, nudności, spadek ciśnienia tętniczego), który wymagał dodatkowej terapii antycytokinowej przeciwko IL-6. Stosowano tocylizumab, antagonistę receptora IL-6. U pacjentów z IV stopniem CRS obserwowano również cechy zespołu aktywacji makrofagów (macrophage activation syndrome – MAS). Dodatkowym problemem może być rozwój oporności komórek białaczkowych na tę metodę, wynikającą z utraty antygenu CD19 przez komórki białaczkowe.
Terapię z limfocytami T CAR (CTL019) zastosowano u 50 dzieci z ALL, w tym u 14 z nich również dodatkową terapię CAR po trzech lub sześciu miesiącach (Abstrakt 683). Wskazaniami do reinfuzji była odnowa B-komórkowa, MRD CD19+ lub niewykrywalne metodą cytometrii przepływowej komórki CTL019 w krwi obwodowej. Oczekiwaną odpowiedź kliniczną uzyskano u 64 proc. pacjentów. Zdaniem autorów powtarzanie terapii z limfocytami T CAR może wydłużyć czas aplazji limofocytów B i tym samym utrzymać stan remisji.
Terapię limfocytami T CAR zastosowano jako terapię ratunkową (Abstrakt 684) u 39 dzieci i młodych dorosłych w wieku 4-25 lat z ALL. Najczęściej zastosowano dawkę 1 × 106 CAR T cells/kg. Stwierdzono, że nasilenie zespołu uwalniania cytokin (CRS) korelowało z nasileniem ALL. U 59 proc. pacjentów doszło do uzyskania całkowitej remisji. Większość z tych pacjentów została poddana HSCT. Odsetek pacjentów uzyskujących CR wyniósł 59 proc., a 61 proc. wśród pacjentów z ALL. Lepszą odpowiedź uzyskano u pacjentów z mniejszym zaawansowaniem choroby nowotworowej (81 v. 46 proc.). Zdaniem autorów ta metoda jest bezpieczna i efektywna dla pacjentów, ale konieczna jest intensywna terapia wspomagająca oraz wczesne zastosowanie interwencyjnego algorytmu zapobiegania ciężkiemu zespołowi uwalniania cytokin.
Terapię limfocytami T CAR wraz z wyprzedzającą DLI zastosowano również u 21 pacjentów w wieku 21-62 lat (mediana 36 lat) z ALL lub NHL, po allo-HSCT (Abstrakt 862). Stosowano kondycjonowanie mieloablacyjne lub o zredukowanej intensywności, profilaktykę GVHD i terapię komórkową. U 48 proc. pacjentów utrzymuje się remisja całkowita przez okres 0-21,3 miesiąca (mediana 5,2 miesiąca). Jednocześnie odsetek reaktywacji CMV u pacjentów po terapii komórkowej CAR był niższy w porównaniu z historyczną grupą kontrolną (24 v. 41 proc.). W tym badaniu wykazano, że wyprzedzająca DLI z modyfikowanymi limfocytami jest skuteczna i bezpieczna, a GVHD nie nasila się po infuzji limfocytów T CAR. Dodatkowo dodanie allogenicznych limfocytów T sprzyja rekonstytucji immunologicznej i większej kontroli przeciwwirusowej.
Terapię limfocytami T CAR zastosowano również w badaniach II fazy u 38 pacjentów z NHL CD19-dodatnich (DLBCL 21; FL 14; MCL 3) (Abstrakt 183). Wszyscy pacjenci (w wieku 25-77 lat, mediana 56) mieli postać oporną choroby po auto-HSCT lub nie kwalifikowali się do HSCT. Mediana liczby wcześniejszych linii terapii wynosiła 4 (zakres 1-10). Zastosowano modyfikowane limfocyty autologiczne. Pacjenci otrzymywali chemioterapię leukodeplecyjną, a następnie limfocyty T CAR w dawce 3,08 × 106 – 8,87 × 106 (mediana 5,84 × 106). Spośród 22 pacjentów możliwych do oceny pozytywna odpowiedź po trzech miesiącach utrzymywała się u 68 proc. (15/22) pacjentów: DLBCL 54 proc. (7/13); FL 100 proc. (7/7); MCL 50 proc. (1/2). Autorzy konkludują, że terapia limfocytami T CAR może być z powodzeniem zastosowana u pacjentów z aktywną oporną postacią NHL, po niepowodzeniu wcześniejszych linii terapii.
W modelu przedklinicznym (Abstrakt 704) wykazano, że skuteczność limfocytów T CAR może być znacząco zwiększona po skojarzonym zastosowaniu ibrutynibu, inhibitora kinazy brutona.