Lek. med. Justyna Kociołek

Dr n. med. Michał Spych

Do grupy glejaków II stopnia według klasyfikacji WHO zaliczamy:

• gwiaździaki o rozlanym wzroście (typ włókienkowy, gemistocytarny i protoplazmatyczny),
• skąpodrzewiaki,
• glejaki mieszane.

Cechą charakterystyczną tych nowotworów jest zdolność rozległego naciekania struktur mózgowia oraz skłonność do stopniowej progresji złośliwości w kolejnych nawrotach nowotworu. Guzy te tworzą wspólną grupę określaną jako glejaki wysokozróżnicowane (ang. low-grade glioma – LGG).[1]

Tabela 1. Pięcioletnie względne przeżycia wśród chorych z glejakiem WHO II w zależności od rozpoznania histologicznego.

Sposób leczenia nowo rozpoznanych LGG jest jednym z najbardziej kontrowersyjnych obszarów neuroonkologii. Historycznie kontrowersje te wynikały z różnego przebiegu naturalnego choroby, związanego z podtypem histologicznym (tabela 1). Obecnie jest już wiadomo, że różnice w długości przeżycia chorych w poszczególnych podtypach LGG są także konsekwencją różnych podtypów molekularnych.[3,5,6,16]

Tabela 2. Grupa chorych wysokiego ryzyka.

Celem leczenia chorych na LGG jest przedłużenie czasu wolnego od progresji (PFS), przeżycia całkowitego (OS) oraz złagodzenie objawów choroby. Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (PTOK) leczeniem z wyboru chorych na LGG jest rozległa resekcja guza z następczą aktywną obserwacją lub radioterapią u chorych przypisanych do grupy wysokiego ryzyka (tabela 2). W ostatnim okresie wskazuje się także na możliwe korzyści z zastosowania chemioterapii uzupełniającej jako leczenia pierwszego rzutu.[3,5-9,11,12,15] Dotychczas chemioterapia była zarezerwowana dla przypadków wznowy lub progresji choroby oraz była rozważana w przypadku utkania skąpodrzewiaka, zwłaszcza jeżeli wykryto mutację LOH1p19q (kategoria II B).[1]

Pomimo znaczącego postępu medycyny, który powoduje coraz lepszą znajomość biologii glejaków, szereg pytań pozostaje nadal bez odpowiedzi. Nie wiemy więc, czy rutynowe badanie markerów molekularnych pozwala na identyfikację grupy chorych, u których powinna zostać zastosowana uzupełniająca chemioterapia, zastosowanie którego leku przyniesie największe korzyści choremu, jak długo powinno trwać leczenie i czy chemioterapia powinna być podawana osobno, w skojarzeniu z radioterapią albo czy w ogóle jest wskazana. W niniejszym opracowaniu dokonano przeglądu piśmiennictwa na temat zastosowania chemioterapii u chorych z nowo rozpoznanym LGG.

Trudności w interpretacji wyników badań nad stosowaniem chemioterapii w LGG

Zastosowanie chemioterapii u chorych z nowo rozpoznanym LGG budzi kontrowersje. Publikowane są różne doniesienia na temat skuteczności takiego leczenia. Porównywanie dostępnych badań jest jednak trudne, ponieważ większość z nich opiera się na mieszanych grupach chorych z rozpoznaniem glejaka WHO I i II lub II i III oraz chorych nowo zdiagnozowanych albo u chorych ze stwierdzonym nawrotem guza.[9,13,15] Większość opublikowanych badań dotyczyła chorych z nawrotem lub progresją choroby. Jedynie w kilku badaniach oceniono wpływ zastosowania chemioterapii w pierwszej linii leczenia u chorych z nowo rozpoznanym LGG.[3,5-9,11,12,15] Niejednorodne grupy chorych ograniczają zdolność do wiarygodnej oceny skuteczności chemioterapii w nowo rozpoznanym LGG.

Trudności w interpretacji wyników badań dotyczących skuteczności stosowania adiuwantowej chemioterapii u chorych z nowo rozpoznanym LGG wynikają także z różnie długiego czasu, jaki upłynął od postawienia diagnozy do rozpoczęcia chemioterapii. Na przykład Murphy i wsp. raportują rozpoczęcie chemioterapii nawet do 44 miesięcy od postawienia diagnozy.[2] Z kolei Hoang-Xuan i wsp. podają rozpoczęcie chemioterapii średnio po 108 miesiącach od ustalenia rozpoznania.[3] W badaniu Peyre i wsp. od postawienia diagnozy do rozpoczęcia chemioterapii upłynęło z kolei od 0,1 do 13 lat.[4] Badania te mogą być więc trudne w interpretacji ze względu na odległy czas do rozpoczęcia chemioterapii, podczas którego mogło dojść do progresji stopnia złośliwości guza.

Kolejnym problemem przy ocenie efektów zastosowania chemioterapii w LGG jest heterogenność grup badanych pod względem rodzaju przebytego zabiegu operacyjnego i niemożność wydzielenia podgrup chorych, którzy przeszli częściową lub subtotalną resekcję guza albo samą biopsję.[8,9,14,16]

Powyższe trudności powodują, że nie ma jak dotąd jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, która grupa chorych z nowo rozpoznanym LGG odnosi największe korzyści z chemioterapii w pierwszej linii leczenia. Większość badań z zastosowaniem chemioterapii adiuwantowej jako wyłącznej metody leczenia lub w skojarzeniu z radioterapią dotyczyła chorych bez całkowitej resekcji guza.[8,9,14,16]

Wyniki badań nad stosowaniem chemioterapii PCV w LGG

Badanie RTOG 9802

Do chwili obecnej opublikowano tylko jedno prospektywne randomizowane badanie oceniające rolę chemioterapii u chorych z nowo rozpoznanym LGG. Jest to badanie RTOG 9802, w którym Shaw i wsp. porównali skuteczność chemioterapii adiuwantowej skojarzonej z radioterapią w stosunku do samodzielnej radioterapii w tej grupie chorych.[5]

Do badania byli kwalifikowani chorzy z rozpoznaniem nadnamiotowego LGG.[5] Chorych podzielono na dwie grupy ryzyka w oparciu o wiek i zakres resekcji guza. Grupa o niekorzystnym rokowaniu obejmowała chorych powyżej 40. r.ż. z każdym typem resekcji oraz chorych poniżej 40. r.ż. po zabiegu innym niż całkowita resekcja guza. W grupie o korzystnym rokowaniu 111 chorych po całkowitej resekcji poddano wyłącznej obserwacji (mediana czasu obserwacji 4,4 roku). Z tych chorych u 49 doszło do progresji i odnotowano dziewięć zgonów. Pozostałych 253 chorych włączono do grupy niekorzystnego rokowania. Chorzy z tej grupy zostali losowo przydzieleni do podgrupy otrzymującej samodzielną radioterapię lub radioterapię z chemioterapią schematem PCV (prokarbazyna, lomustyna, winkrystyna).