Dostęp Otwarty

Zasady postępowania

Nowe aspekty leczenia glejaków WHO II

Lek. med. Justyna Kociołek

Dr n. med. Michał Spych

Zakład Radioterapii Katedry Onkologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, kierownik zakładu: prof. dr hab. med. Jacek Fijuth

Adres do korespondencji: Lek. med. Justyna Kociołek, Zakład Radioterapii Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, ul. Paderewskiego 4, 93-509 Łódź, tel. 42 689 55 51, faks 42 689 55 52, e-mail: justynakociolek@interia.pl

Small justyna kociolek opt

Lek. med. Justyna Kociołek

Small dr michal spych opt

Dr n. med. Michał Spych

Wśród glejaków II stopnia według klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), inaczej zwanych glejakami wysokozróżnicowanymi, wyróżnia się gwiaździaki o rozlanym wzroście, skąpodrzewiaki oraz glejaki mieszane. Ich cechą charakterystyczną jest zdolność rozległego naciekania struktur mózgowia oraz skłonność do stopniowej progresji złośliwości w kolejnych nawrotach nowotworu. Leczenie chorych na nowo rozpoznane glejaki w II stopniu WHO jest jednym z najbardziej kontrowersyjnych obszarów neuroonkologii. Postępowaniem z wyboru pozostaje rozległa resekcja guza z następczą aktywną obserwacją lub radioterapią uzupełniającą w przypadku chorych przypisanych do grupy wysokiego ryzyka.

Do grupy glejaków II stopnia według klasyfikacji WHO zaliczamy:

  • gwiaździaki o rozlanym wzroście (typ włókienkowy, gemistocytarny i protoplazmatyczny),
  • skąpodrzewiaki,
  • glejaki mieszane.


Cechą charakterystyczną tych nowotworów jest zdolność rozległego naciekania struktur mózgowia oraz skłonność do stopniowej progresji złośliwości w kolejnych nawrotach nowotworu. Guzy te tworzą wspólną grupę określaną jako glejaki wysokozróżnicowane (ang. low-grade glioma – LGG).[1]

Small 6142

Tabela 1. Pięcioletnie względne przeżycia wśród chorych z glejakiem WHO II w zależności od rozpoznania histologicznego.

Sposób leczenia nowo rozpoznanych LGG jest jednym z najbardziej kontrowersyjnych obszarów neuroonkologii. Historycznie kontrowersje te wynikały z różnego przebiegu naturalnego choroby, związanego z podtypem histologicznym (tabela 1). Obecnie jest już wiadomo, że różnice w długości przeżycia chorych w poszczególnych podtypach LGG są także konsekwencją różnych podtypów molekularnych.[3,5,6,16]

Small 6180

Tabela 2. Grupa chorych wysokiego ryzyka.

Celem leczenia chorych na LGG jest przedłużenie czasu wolnego od progresji (PFS), przeżycia całkowitego (OS) oraz złagodzenie objawów choroby. Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (PTOK) leczeniem z wyboru chorych na LGG jest rozległa resekcja guza z następczą aktywną obserwacją lub radioterapią u chorych przypisanych do grupy wysokiego ryzyka (tabela 2). W ostatnim okresie wskazuje się także na możliwe korzyści z zastosowania chemioterapii uzupełniającej jako leczenia pierwszego rzutu.[3,5-9,11,12,15] Dotychczas chemioterapia była zarezerwowana dla przypadków wznowy lub progresji choroby oraz była rozważana w przypadku utkania skąpodrzewiaka, zwłaszcza jeżeli wykryto mutację LOH1p19q (kategoria II B).[1]

Pomimo znaczącego postępu medycyny, który powoduje coraz lepszą znajomość biologii glejaków, szereg pytań pozostaje nadal bez odpowiedzi. Nie wiemy więc, czy rutynowe badanie markerów molekularnych pozwala na identyfikację grupy chorych, u których powinna zostać zastosowana uzupełniająca chemioterapia, zastosowanie którego leku przyniesie największe korzyści choremu, jak długo powinno trwać leczenie i czy chemioterapia powinna być podawana osobno, w skojarzeniu z radioterapią albo czy w ogóle jest wskazana. W niniejszym opracowaniu dokonano przeglądu piśmiennictwa na temat zastosowania chemioterapii u chorych z nowo rozpoznanym LGG.

Trudności w interpretacji wyników badań nad stosowaniem chemioterapii w LGG

Zastosowanie chemioterapii u chorych z nowo rozpoznanym LGG budzi kontrowersje. Publikowane są różne doniesienia na temat skuteczności takiego leczenia. Porównywanie dostępnych badań jest jednak trudne, ponieważ większość z nich opiera się na mieszanych grupach chorych z rozpoznaniem glejaka WHO I i II lub II i III oraz chorych nowo zdiagnozowanych albo u chorych ze stwierdzonym nawrotem guza.[9,13,15] Większość opublikowanych badań dotyczyła chorych z nawrotem lub progresją choroby. Jedynie w kilku badaniach oceniono wpływ zastosowania chemioterapii w pierwszej linii leczenia u chorych z nowo rozpoznanym LGG.[3,5-9,11,12,15] Niejednorodne grupy chorych ograniczają zdolność do wiarygodnej oceny skuteczności chemioterapii w nowo rozpoznanym LGG.

Trudności w interpretacji wyników badań dotyczących skuteczności stosowania adiuwantowej chemioterapii u chorych z nowo rozpoznanym LGG wynikają także z różnie długiego czasu, jaki upłynął od postawienia diagnozy do rozpoczęcia chemioterapii. Na przykład Murphy i wsp. raportują rozpoczęcie chemioterapii nawet do 44 miesięcy od postawienia diagnozy.[2] Z kolei Hoang-Xuan i wsp. podają rozpoczęcie chemioterapii średnio po 108 miesiącach od ustalenia rozpoznania.[3] W badaniu Peyre i wsp. od postawienia diagnozy do rozpoczęcia chemioterapii upłynęło z kolei od 0,1 do 13 lat.[4] Badania te mogą być więc trudne w interpretacji ze względu na odległy czas do rozpoczęcia chemioterapii, podczas którego mogło dojść do progresji stopnia złośliwości guza.

Kolejnym problemem przy ocenie efektów zastosowania chemioterapii w LGG jest heterogenność grup badanych pod względem rodzaju przebytego zabiegu operacyjnego i niemożność wydzielenia podgrup chorych, którzy przeszli częściową lub subtotalną resekcję guza albo samą biopsję.[8,9,14,16]

Powyższe trudności powodują, że nie ma jak dotąd jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, która grupa chorych z nowo rozpoznanym LGG odnosi największe korzyści z chemioterapii w pierwszej linii leczenia. Większość badań z zastosowaniem chemioterapii adiuwantowej jako wyłącznej metody leczenia lub w skojarzeniu z radioterapią dotyczyła chorych bez całkowitej resekcji guza.[8,9,14,16]

Wyniki badań nad stosowaniem chemioterapii PCV w LGG

Badanie RTOG 9802

Do chwili obecnej opublikowano tylko jedno prospektywne randomizowane badanie oceniające rolę chemioterapii u chorych z nowo rozpoznanym LGG. Jest to badanie RTOG 9802, w którym Shaw i wsp. porównali skuteczność chemioterapii adiuwantowej skojarzonej z radioterapią w stosunku do samodzielnej radioterapii w tej grupie chorych.[5]

Do badania byli kwalifikowani chorzy z rozpoznaniem nadnamiotowego LGG.[5] Chorych podzielono na dwie grupy ryzyka w oparciu o wiek i zakres resekcji guza. Grupa o niekorzystnym rokowaniu obejmowała chorych powyżej 40. r.ż. z każdym typem resekcji oraz chorych poniżej 40. r.ż. po zabiegu innym niż całkowita resekcja guza. W grupie o korzystnym rokowaniu 111 chorych po całkowitej resekcji poddano wyłącznej obserwacji (mediana czasu obserwacji 4,4 roku). Z tych chorych u 49 doszło do progresji i odnotowano dziewięć zgonów. Pozostałych 253 chorych włączono do grupy niekorzystnego rokowania. Chorzy z tej grupy zostali losowo przydzieleni do podgrupy otrzymującej samodzielną radioterapię lub radioterapię z chemioterapią schematem PCV (prokarbazyna, lomustyna, winkrystyna).