Dr n. med. Michał Żorniak

Przypadek 1

62-letni mężczyzna zgłosił się do lekarza rodzinnego z powodu stopniowo nasilających się od mniej więcej trzech miesięcy zaburzeń defekacji pod postacią luźnych wypróżnień o niewielkiej objętości, pojawiających się do pięciu razy na dobę, okresowo z obecnością niewielkiej ilości krwi zmieszanej ze stolcem, uczuciem nieproduktywnego parcia na stolec, wzdęciem, jak również niewielkim pobolewaniem podbrzusza po stronie lewej. Chory ponadto skarżył się na stopniowo narastające osłabienie, zmniejszenie tolerancji wysiłku oraz utratę masy ciała (w ciągu ostatnich dwóch miesięcy ok. 8 kg). Przed wystąpieniem dolegliwości pacjent oddawał jeden do dwóch stolców dziennie, bez patologicznych domieszek. Z powodu lęku przed badaniem, pomimo wcześniejszych propozycji, nie poddał się wykonaniu kolonoskopii w ramach programu badań przesiewowych.

W badaniu fizykalnym uwagę zwracały: zaznaczona bladość powłok, tętno przyśpieszone do 94/min, wzdęcie jamy brzusznej, z żywą perystaltyką oraz wyczuwalny niewielki, wałowaty i niebolesny naciek w lewym podbrzuszu. Per rectum nie stwierdzono guza ani krwi na palcu. W wykonanych przez lekarza rodzinnego podstawowych badaniach laboratoryjnych stwierdzono niewielką niedokrwistość mikrocytarną ze stężeniem hemoglobiny wynoszącym 10,4 g/dl (wartości prawidłowe dla mężczyzn 13,5-15 g/dl). W badaniu ultrasonograficznym (USG) jamy brzusznej opisano pojedyncze, powiększone węzły chłonne w okolicy wnęki wątroby i śledziony, a ponadto w miąższu wątroby pojedyncze hipoechogeniczne ognisko o średnicy ok. 15 mm.

W celu pogłębienia diagnostyki pacjent ze wstępnym rozpoznaniem nowotworu jelita grubego z rozsiewem do węzłów chłonnych i wątroby został skierowany w trybie pilnym na oddział gastroenterologii. W trakcie hospitalizacji wykonano kolonoskopię, w której uwidoczniono zwężający światło jelita, okrężny naciek w okolicy zagięcia esiczo-prostniczego. Z tego miejsca pobrano wycinki do badania histopatologicznego. Diagnostykę obrazową uzupełniono o tomografię komputerową (TK) jamy brzusznej i miednicy z kontrastem.

W badaniu potwierdzono obecność nacieku zagięcia esiczo-prostniczego, liczne powiększone węzły chłonne wnęki wątroby i śledziony, jak również w okolicy objętego naciekiem jelita grubego. W II i VII segmencie wątroby opisano dwie owalne zmiany ogniskowe sugerujące przerzuty raka jelita grubego. Badanie patomorfologiczne potwierdziło obecność raka gruczołowego. Pacjenta skierowano na konsylium onkologiczne.

Przypadek 2

30-letnia kobieta zgłosiła się do lekarza rodzinnego z powodu naprzemiennie występującego zaparcia stolca oraz biegunki. Zaburzenia defekacji występowały od co najmniej 12 miesięcy i towarzyszył im ból brzucha o zmiennej lokalizacji oraz uczucie niepełnego wypróżnienia. Dolegliwości nasiliły się w ciągu ostatniego półrocza. Podobne objawy po raz pierwszy pojawiły się po rozpoczęciu studiów wyższych i występowały okresowo, z tendencją do nasilania się w trakcie sytuacji stresowych.

Zgłaszanym przez pacjentkę dolegliwościom nigdy nie towarzyszyła gorączka, krwawienie przy defekacji czy istotna utrata masy ciała. W wielokrotnie powtarzanych badaniach laboratoryjnych, w tym morfologii, nigdy nie stwierdzono istotnych odchyleń od normy. Według relacji chorej w trakcie nasilenia biegunek stolec niekiedy przybierał kształt „ołówkowaty” i był pokryty śluzem. Niezależnie od występowania zaparcia lub biegunki pacjentka odczuwała wyraźną ulgę oraz ustępowanie bólu po wypróżnieniu. Dolegliwości nie występowały w nocy. Masa ciała pacjentki była stabilna, a apetyt dobry.

W wieku 22 i 27 lat wykonywano jej kolonoskopię z pobieraniem wycinków z prawej części jelita grubego. W obu badaniach nie stwierdzono patologii.

Przed nasileniem się dolegliwości pacjentka kilka razy w tygodniu uczęszczała na jogę, a także kilka razy w roku brała udział w biegach przełajowych. W ostatnim czasie zmieniła miejsce pracy, co spowodowało zmianę trybu życia na – jak to określiła – „nieregularny” i „stresujący”.

Badanie fizykalne jamy brzusznej nie wykazało nieprawidłowości. W wykonanych badaniach laboratoryjnych zleconych przez lekarza rodzinnego wykluczono niedokrwistość, a wskaźniki stanu zapalnego mieściły się w granicach normy. W badaniu USG jamy brzusznej poza obecnością torbieli prostej w nerce lewej nie stwierdzono nieprawidłowości. Z rozpoznaniem zespołu jelita nadwrażliwego pacjentkę skierowano do dalszego leczenia do poradni gastroenterologicznej.

Omówienie

Biegunka definiowana jest jako oddawanie stolca o luźnej konsystencji z częstotliwością >3 razy na dobę. Zaparcie natomiast to zbyt mała częstotliwość wypróżnień (≤2/tydzień) lub stolce twarde, oddawane z wysiłkiem.

Wydaje się, że istnieją dwa podstawowe problemy związane z interpretacją zmiany rytmu wypróżnień. Pierwszy polega na szerokim spektrum możliwych dolegliwości, które pacjent interpretuje jako nieprawidłowe wypróżnienia. Ważne jest więc uszczegółowienie zgłaszanych dolegliwości. Inną wartość predykcyjną ma biegunka rozumiana przez pacjenta jako potrzeba jednorazowego, ponownego skorzystania z toalety kilkanaście minut po porannym prawidłowym wypróżnieniu, a inną potrzeba wielokrotnych wizyt w toalecie, o różnych porach dnia, z niewielką ilością luźnego stolca, towarzyszącym „przelewaniem” czy wręcz bólem brzucha.

Drugim istotnym problemem jest fakt, iż za zmianą rytmu wypróżnień może się kryć wiele chorób, najczęściej o charakterze czynnościowym, ale również organicznym, np. rak jelita grubego. W rzeczywistości przyczyny inne niż rak są znacznie częstsze, niemniej ryzyko przeoczenia raka jelita grubego nakazuje zachowanie szczególnej uwagi w interpretacji objawów oraz planowaniu dalszych kroków diagnostyczno-terapeutycznych.

Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego dotykają znacznego odsetka osób. Stanghellini i wsp. szacują, że około 20% populacji Stanów Zjednoczonych zgłasza przewlekłe objawy dotyczące przewodu pokarmowego, bez jakichkolwiek nieprawidłowości w zakresie podstawowych badań laboratoryjnych¹. Everhart i Ruhl wyliczyli, że choroby przewodu pokarmowego dotykają rocznie 60-70 mln Amerykanów. W 2004 r. były przyczyną 4,6 mln hospitalizacji, 72 mln porad ambulatoryjnych oraz 236 tys. zgonów. Autorzy szacują, że za mniej więcej 40% zgłaszanych problemów zdrowotnych dotyczących przewodu pokarmowego odpowiadają zaburzenia czynnościowe, co generuje koszty na poziomie 142 mld dol. rocznie².

Jednym z podstawowych kryteriów rozpoznania zespołu jelita nadwrażliwego jest zmiana rytmu wypróżnień. Diagnoza stawiana jest na podstawie wywiadu oraz braku objawów alarmowych. Według Kryteriów Rzymskich IV z 2016 r. do rozpoznania zespołu jelita nadwrażliwego wystarczające jest stwierdzenie związku bólu ze zmianą częstości lub konsystencji stolców. Kryteria rozpoznawania zespołu jelita nadwrażliwego przedstawiono w tabeli 1.