Dr n. med. Katarzyna Broczek

Problemy w rozpoznawaniu nowotworów układu krwiotwórczego i chłonnego zostaną przedstawione na podstawie trzech przypadków, z którymi autorka pracy spotkała się w swojej praktyce lekarskiej jako geriatra.

Przypadek 1

Emerytowana pielęgniarka zauważyła, że jej 70-letni mąż, pan Marek, męczy się przy wchodzeniu po schodach i ma zadyszkę podczas spacerów. Mężczyzna przyznał, że czuje się trochę osłabiony, przypisuje jednak objawy przebytemu zakażeniu dróg oddechowych. Ze względu na to, że pan Marek przez wiele lat palił papierosy, żona namówiła go na konsultację u znajomego pulmonologa. Wykonano zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej, którego wynik był prawidłowy, oraz spirometrię, która wykazała niewielkiego stopnia obturację oskrzeli. Pulmonolog rozpoznał przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) i pacjent otrzymał od specjalisty zalecenie przyjmowania wziewnych leków rozszerzających oskrzela.

Pan Marek początkowo nie odczuwał żadnej zmiany samopoczucia. Po kilku tygodniach stan jego sprawności znacznie się pogorszył, mężczyzna zgłaszał przewlekłe osłabienie, a duszność występowała nawet przy nieznacznym wysiłku i codziennych czynnościach. Żona pacjenta zdecydowała o konieczności wykonania badań krwi. Morfologia krwi obwodowej wykazała ciężką niedokrwistość ze wskazaniami do przetoczenia krwi. W szpitalu rozszerzono działania diagnostyczne i rozpoznano końcowo przewlekłą białaczkę szpikową. Ze względu na bardzo zły stan funkcjonalny pacjenta i duże ryzyko powikłań zrezygnowano z leczenia przeciwnowotworowego i zastosowano leczenie paliatywne. Chory zmarł w szpitalu w wyniku powikłań zapalenia płuc.

Przypadek 2

75-letni kierowca, pan Eugeniusz, zaczął odczuwać nasilone bóle okolicy grzbietu, szczególnie po długim prowadzeniu samochodu. Ze względu na swoją pasję do kierowania pojazdami pan Eugeniusz pracował mimo emerytury jako kierowca taksówki, ale dolegliwości spowodowały konieczność rezygnacji z jeżdżenia autem. Pacjent najlepiej czuł się w pozycji leżącej i często odpoczywał w czasie dnia.

W badaniu radiologicznym wykonanym kilka lat wcześniej stwierdzono zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego, więc obecne problemy były traktowane jako kliniczna manifestacja tych zmian. Po mniej więcej dwóch miesiącach obserwacji i po konsultacji neurologicznej wykonano tomografię komputerową kręgosłupa, która wykazała pojedyncze zmiany osteolityczne kręgów. Następnie wykonano badanie radiologiczne kości czaszki, które wykazało obecność mnogich zmian osteolitycznych, a diagnostyka hematologiczna potwierdziła radiologiczne podejrzenie szpiczaka mnogiego (szpiczaka plazmocytowego). Chory rozpoczął leczenie w specjalistycznym ośrodku hematologicznym.

Przypadek 3

83-letni mężczyzna zgłosił się na wizytę do poradni geriatrycznej wraz z żoną i córką. Powodem konsultacji były zaobserwowane przez rodzinę zaburzenia pamięci nasilające się od kilku miesięcy. Jak przystało na dżentelmena starej daty, pacjent był ubrany w elegancki garnitur z kamizelką i krawatem. Wywiad lekarski ujawnił, że sześć miesięcy wcześniej u mężczyzny wykryto przypadkowo w ramach badań wykonanych w przychodni podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) nieprawidłowo wysokie stężenie białka C-reaktywnego (CRP) we krwi. Następnie wykluczono choroby autoimmunologiczne, zapalne choroby stawów i zakażenie. Wyniki badań obrazowych: ultrasonograficznych i radiologicznych były prawidłowe. Pacjent został skierowany do onkologa, który zalecił powtarzanie badań co trzy miesiące i obserwację. Ostatnia konsultacja u onkologa miała miejsce tydzień przed konsultacją geriatryczną.

W czasie wizyty u geriatry wykonano ocenę stanu psychicznego, która wskazywała na łagodne zaburzenia poznawcze. Badanie było długotrwałe i po jego zakończeniu pacjent był zmęczony. Geriatra postanowił jednak zbadać pacjenta dokładnie z uwzględnieniem szczegółowego badania przedmiotowego. Gdy po dłuższym czasie pacjent zdjął wszystkie części garnituru, na bocznej powierzchni jego szyi ujawnił się twardy guz o średnicy około 5 cm. Wykonane w trybie pilnym badanie USG wykazało pakiet powiększonych węzłów chłonnych szyjnych, a biopsja chirurgiczna węzła chłonnego umożliwiła rozpoznanie chłoniaka z komórek B. W ośrodku onkologicznym zastosowano chemioterapię w zmniejszonej dawce, dostosowanej do pogorszonej czynności nerek pacjenta. Po kilku miesiącach wystąpiły u niego powikłania chemioterapii oraz zakażenie i mimo leczenia podtrzymującego zmarł.

Epidemiologia nowotworów układu krwiotwórczego i chłonnego

Częstość chorób nowotworowych krwi i układu chłonnego zwiększa się istotnie z wiekiem, stanowią one około 5% wszystkich nowotworów i częściej występują u mężczyzn¹. W ciągu ostatnich 30 lat nastąpił w Polsce blisko dwukrotny wzrost zachorowań na choroby hematoonkologiczne. Zapadalność w wieku 65 i więcej lat jest prawie trzykrotnie większa niż w wieku 45-64 lat i prawie dziesięciokrotnie większa niż u osób młodych, zarówno w grupie kobiet, jak i mężczyzn. W tabeli 1 przedstawiono nowotwory tkanki krwiotwórczej i limfatycznej najczęściej występujące u osób w starszym wieku na podstawie danych Krajowego Rejestru Nowotworów¹.

Tabela 1. Najczęściej występujące nowotwory układu krwiotwórczego i chłonnego u osób w starszym wieku (opracowanie własne na podstawie danych Krajowego Rejestru Nowotworów¹)

Problemy w hematoonkologii geriatrycznej

Dokonujący się na naszych oczach niezwykły postęp w terapii nowotworów stwarza szansę skutecznego leczenia również pacjentom w starszym wieku. Brakuje jednak jednoznacznych dowodów badawczych przemawiających za wyborem konkretnych schematów leczenia u pacjentów geriatrycznych. Osoby w starszym wieku są zbyt rzadko włączane do badań klinicznych, a jeśli już zostaną zakwalifikowane, to zwykle są młodsze i „zdrowsze” od pacjentów leczonych na co dzień w ośrodkach onkologicznych. Powody powyższych zjawisk są oczywiście złożone i niełatwe do usunięcia, ale dyskusja wokół tematu jest gorąca i być może przyczyni się w przyszłości do znalezienia rozwiązań². Ujmując problem skrótowo, można stwierdzić, że istnieją dwa niebezpieczeństwa: zastosowanie leczenia o niepotwierdzonej skuteczności w danej grupie wiekowej oraz pozbawienie pacjentów potencjalnie skutecznego leczenia ze względu na brak wyników badań klinicznych zakrojonych na dużą skalę.

Trzeba jednocześnie pamiętać, że lista dodatkowych czynników, które należy brać pod uwagę przy kwalifikacji do leczenia onkologicznego, jest znacznie dłuższa u seniorów niż u osób młodszych. Należy wymienić nie tylko typ i stopień zaawansowania nowotworu oraz potencjalną skuteczność i toksyczność leczenia, lecz także czynniki indywidualne, takie jak: