lek. Michał Białobrzewski

dr hab. n. med. Izabela Domitrz

• Zalecenia dla lekarza praktyka, który może spotkać się w codziennej pracy z pacjentami z pierwotnym lub wtórnym nowotworem OUN

• Różnicowanie między omdleniem a utratą przytomności u pacjentów z nowotworem OUN w wyniku napadów padaczkowych
• Przyczyny występowania zaburzeń świadomości charakterystyczne dla choroby nowotworowej OUN

Krótkotrwała utrata przytomności jest stanem często spotykanym w populacji ogólnej i w związku z tym w codziennej praktyce lekarskiej. Może do niej dojść w przebiegu omdleń oraz z powodu przyczyn innych niż omdlenia. Należy do nich zaliczyć m.in.:

• napady padaczkowe
• szybki wzrost ciśnienia śródczaszkowego
• przemijające napady niedokrwienne mózgu (TIA – transient ischaemic attack)
• zaburzenia metaboliczne.

Zarówno napady padaczkowe, jak i wzrost ciśnienia śródczaszkowego typowo występują u pacjentów z chorobą nowotworową ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Przyczyną utraty przytomności u pacjenta z chorobą nowotworową może być bezpośredni wpływ guza na tkankę nerwową (np. objawowe napady padaczkowe oraz obrzęk okołoguzowy z wtórnym wzrostem ciśnienia śródczaszkowego) lub mechanizmy, w których nie stwierdza się bezpośredniego zajęcia struktur OUN przez masę guzową i naciek komórek nowotworowych (np. paraneoplastyczne zapalenia mózgu).

Zaburzenia świadomości mogą mieć charakter samoograniczający, jak w przypadku omdleń i pojedynczych napadów padaczkowych, albo długotrwały, który wymaga podjęcia działań farmakologicznych lub operacyjnych (stan padaczkowy, obrzęk mózgu prowadzący do wgłobienia pod namiot móżdżku) w celu ich odwrócenia. Omdlenie natomiast to nagła, przemijająca i całkowita utrata przytomności przebiegająca z utratą posturalnego napięcia mięśniowego, charakteryzująca się szybkim, spontanicznym ustąpieniem, niemająca innej przyczyny niż hipoperfuzja mózgowa.

W zależności od grupy wiekowej omdlenia mogą dotyczyć blisko połowy osób w danej populacji¹. Szczyt występowania przypada na 15 r.ż. i w większości są to omdlenia odruchowe (zależne od przyczyn powodujących rozszerzenie naczyń obwodowych lub bradykardię albo od obu tych stanów). Jednocześnie częstość występowania napadów padaczkowych w tej grupie wiekowej wynosi <1%. Kolejny znaczny wzrost występowania omdleń ma miejsce po 70 r.ż. i wynosi 11,1 przypadków/1000 osób na rok w 8 dekadzie życia². W starszej grupie wiekowej wzrasta objawowy charakter epizodycznych zaburzeń przytomności.

Nowotwory OUN to z kolei stosunkowo rzadki rodzaj nowotworów. W Europie odpowiadają za niespełna 2% przypadków wszystkich nowotworów stwierdzanych rocznie. Przy tak dużej dysproporcji między częstością omdleń a częstością choroby nowotworowej OUN istotne jest, aby wśród pacjentów doświadczających epizodycznych zaburzeń przytomności umieć wskazać tych, którzy wymagają pogłębienia diagnostyki w kierunku neuroonkologicznym.

Epidemiologia nowotworów OUN

Nowotwory mózgu stwierdzane są u 17-22 na 100 tys. osób³. W 2018 r. według danych WHO w Polsce rozpoznano 4283 nowe przypadki nowotworów układu nerwowego, co stawia je na 12 miejscu pod względem częstości występowania wśród wszystkich nowotworów⁴. Najczęstszymi nowotworami OUN są guzy przerzutowe, natomiast wśród pierwotnych glejaki oraz oponiaki. Ogniskiem pierwotnym w przypadku guzów przerzutowych są głównie: rak płuca, sutka oraz czerniak. Odpowiadają one za 67-80% przerzutów do OUN⁵.

Napady padaczkowe w nowotworach OUN

Napady padaczkowe mogą wystąpić u pacjentów z każdym rodzajem nowotworu OUN, jednak z większym prawdopodobieństwem dotyczą chorych z guzami nisko zróżnicowanymi. W przebiegu nisko zróżnicowanych glejaków (WHO I-II) stwierdza się napady padaczkowe u 60-75% chorych⁶, natomiast u pacjentów z glejakiem wielopostaciowym (WHO IV) – u 30-50%⁷. Ogólna zasada mówi, że mniejsze i wolniej rosnące guzy związane są z większym ryzykiem wystąpienia napadów padaczkowych niż duże i szybko rosnące zmiany. Napady padaczkowe stwierdza się również u 20-50% pacjentów z oponiakami, a więc guzami pozaosiowymi. W przypadku guzów przerzutowych napady padaczkowe dotykają ok. ¼ pacjentów, jednak istnieje duże zróżnicowanie w zależności od zmiany pierwotnej. Przerzuty raka sutka są przyczyną padaczki objawowej u 16% chorych ze stwierdzonymi przerzutami do OUN, przerzuty z raka przewodu pokarmowego – u 21%, raka płuca – u 29%, a w przypadku przerzutów czerniaka – aż u 67% chorych6.

Tabela 1. Różnicowanie między omdleniem a napadem padaczkowym

Napad padaczkowy prowadzi do wykrycia choroby u 30-50% osób z rozpoznaniem pierwotnego guza mózgu i często jest to jego pierwszy objaw. Z drugiej strony chorzy z guzem mózgu i napadami padaczkowymi stanowią jedynie 4% wszystkich pacjentów z padaczką⁷. W każdym przypadku omdlenia różnicuje się z napadem padaczkowym i odwrotnie. Charakterystyczne różnice między omdleniem a napadem padaczkowym przedstawiono w tabeli 1.

Napady padaczkowe u pacjentów z guzem mózgu zasadniczo mają ogniskowy początek, chociaż nie zawsze może być on klinicznie uchwycony. Poniżej zostaną omówione napady padaczkowe, w czasie których dochodzi do zaburzeń świadomości.

Napady częściowe złożone

Dochodzi w nich do zaburzeń świadomości (częściowych lub całkowitych) przejawiających się zahamowaniem wykonywanych czynności oraz wypowiedzi, zaburzeń kontaktu logiczno-słownego, w czasie których pacjent jest przytomny, a okres napadu pozostaje zazwyczaj pokryty niepamięcią. W zależności od okolicy mózgu, w której dochodzi do powstania czynności padaczkowej, pacjenci doświadczają w ich trakcie wrażeń, halucynacji albo występuje czynność ruchowa.

W napadach pochodzących z płata skroniowego pacjenci mogą doznawać halucynacji słuchowych (od prostych dźwięków do złożonych wypowiedzi), węchowych (najczęściej o charakterze nieprzyjemnych zapachów), a także smakowych. Ognisko padaczkorodne zlokalizowane w płacie skroniowym bywa również źródłem odczuwania wrażeń typu déjà vu (już widziane), déjà entendu (już słyszane) lub jamais vu, jamais entendu (nigdy niewidziane, nigdy niesłyszane). Poza tym pacjent może doświadczyć w trakcie napadu zaburzeń afektu pod postacią poczucia strachu, lęku albo przyjemności. Opisanym wyżej zaburzeniom mogą towarzyszyć drgawki kloniczne w obrębie twarzy.

Napady częściowe z płata czołowego często przebiegają z drgawkami lub innymi zaburzeniami ruchowymi przeciwstronnie do ogniska będącego ich źródłem. Drgawki mogą się szerzyć, obejmując kolejno twarz, kończynę górną, a następnie dolną. Jest to tzw. marsz jacksonowski. Charakterystycznym rodzajem napadu pochodzącego z płata czołowego jest tzw. postawa szermierza polegająca na zwrocie głowy i wyprostowaniu kończyny górnej w tę samą stronę. Napady z płata czołowego charakteryzują się krótkim czasem trwania i szybkim powrotem pełnej świadomości (bez długiego okresu splątania ponapadowego).

Guzy zlokalizowane w płacie ciemieniowym stają się źródłem napadów padaczkowych złożonych, w których poza zaburzeniami świadomości dochodzi także do wrażeń czuciowych określanych jako mrowienie, drętwienie lub odczucia utraty części ciała. W przypadku zajęcia półkuli dominującej może wystąpić również afazja.