Dostęp Otwarty

Wczesna diagnoza

Pacjent po omdleniu – kiedy podejrzewać nowotwór OUN i pilnie skierować do specjalisty?

lek. Michał Białobrzewski

dr hab. n. med. Izabela Domitrz

Oddział Neurologiczny Szpitala Bielańskiego; Klinika Neurologii, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji: Lek. Michał Białobrzewski, Oddział Neurologiczny, Szpital Bielański, ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa, tel./faks 022 569 02 39, e-mail: michalbialobrzewski@gmail.com, Dr hab. n. med. Izabela Domitrz, Oddział Neurologiczny, Szpital Bielański, ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa, tel./faks 022 569 02 39, e-mail: izabela.domitrz@wum.edu.pl

Small img 7573 opt

lek. Michał Białobrzewski

Small domitrz ww003 x opt

dr hab. n. med. Izabela Domitrz

  • Zalecenia dla lekarza praktyka, który może spotkać się w codziennej pracy z pacjentami z pierwotnym lub wtórnym nowotworem OUN
  • Różnicowanie między omdleniem a utratą przytomności u pacjentów z nowotworem OUN w wyniku napadów padaczkowych
  • Przyczyny występowania zaburzeń świadomości charakterystyczne dla choroby nowotworowej OUN

Krótkotrwała utrata przytomności jest stanem często spotykanym w populacji ogólnej i w związku z tym w codziennej praktyce lekarskiej. Może do niej dojść w przebiegu omdleń oraz z powodu przyczyn innych niż omdlenia. Należy do nich zaliczyć m.in.:

  • napady padaczkowe
  • szybki wzrost ciśnienia śródczaszkowego
  • przemijające napady niedokrwienne mózgu (TIA – transient ischaemic attack)
  • zaburzenia metaboliczne.


Zarówno napady padaczkowe, jak i wzrost ciśnienia śródczaszkowego typowo występują u pacjentów z chorobą nowotworową ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Przyczyną utraty przytomności u pacjenta z chorobą nowotworową może być bezpośredni wpływ guza na tkankę nerwową (np. objawowe napady padaczkowe oraz obrzęk okołoguzowy z wtórnym wzrostem ciśnienia śródczaszkowego) lub mechanizmy, w których nie stwierdza się bezpośredniego zajęcia struktur OUN przez masę guzową i naciek komórek nowotworowych (np. paraneoplastyczne zapalenia mózgu).

Zaburzenia świadomości mogą mieć charakter samoograniczający, jak w przypadku omdleń i pojedynczych napadów padaczkowych, albo długotrwały, który wymaga podjęcia działań farmakologicznych lub operacyjnych (stan padaczkowy, obrzęk mózgu prowadzący do wgłobienia pod namiot móżdżku) w celu ich odwrócenia. Omdlenie natomiast to nagła, przemijająca i całkowita utrata przytomności przebiegająca z utratą posturalnego napięcia mięśniowego, charakteryzująca się szybkim, spontanicznym ustąpieniem, niemająca innej przyczyny niż hipoperfuzja mózgowa.

W zależności od grupy wiekowej omdlenia mogą dotyczyć blisko połowy osób w danej populacji1. Szczyt występowania przypada na 15 r.ż. i w większości są to omdlenia odruchowe (zależne od przyczyn powodujących rozszerzenie naczyń obwodowych lub bradykardię albo od obu tych stanów). Jednocześnie częstość występowania napadów padaczkowych w tej grupie wiekowej wynosi <1%. Kolejny znaczny wzrost występowania omdleń ma miejsce po 70 r.ż. i wynosi 11,1 przypadków/1000 osób na rok w 8 dekadzie życia2. W starszej grupie wiekowej wzrasta objawowy charakter epizodycznych zaburzeń przytomności.

Nowotwory OUN to z kolei stosunkowo rzadki rodzaj nowotworów. W Europie odpowiadają za niespełna 2% przypadków wszystkich nowotworów stwierdzanych rocznie. Przy tak dużej dysproporcji między częstością omdleń a częstością choroby nowotworowej OUN istotne jest, aby wśród pacjentów doświadczających epizodycznych zaburzeń przytomności umieć wskazać tych, którzy wymagają pogłębienia diagnostyki w kierunku neuroonkologicznym.

Epidemiologia nowotworów OUN

Nowotwory mózgu stwierdzane są u 17-22 na 100 tys. osób3. W 2018 r. według danych WHO w Polsce rozpoznano 4283 nowe przypadki nowotworów układu nerwowego, co stawia je na 12 miejscu pod względem częstości występowania wśród wszystkich nowotworów4. Najczęstszymi nowotworami OUN są guzy przerzutowe, natomiast wśród pierwotnych glejaki oraz oponiaki. Ogniskiem pierwotnym w przypadku guzów przerzutowych są głównie: rak płuca, sutka oraz czerniak. Odpowiadają one za 67-80% przerzutów do OUN5.

Napady padaczkowe w nowotworach OUN

Napady padaczkowe mogą wystąpić u pacjentów z każdym rodzajem nowotworu OUN, jednak z większym prawdopodobieństwem dotyczą chorych z guzami nisko zróżnicowanymi. W przebiegu nisko zróżnicowanych glejaków (WHO I-II) stwierdza się napady padaczkowe u 60-75% chorych6, natomiast u pacjentów z glejakiem wielopostaciowym (WHO IV) – u 30-50%7. Ogólna zasada mówi, że mniejsze i wolniej rosnące guzy związane są z większym ryzykiem wystąpienia napadów padaczkowych niż duże i szybko rosnące zmiany. Napady padaczkowe stwierdza się również u 20-50% pacjentów z oponiakami, a więc guzami pozaosiowymi. W przypadku guzów przerzutowych napady padaczkowe dotykają ok. ¼ pacjentów, jednak istnieje duże zróżnicowanie w zależności od zmiany pierwotnej. Przerzuty raka sutka są przyczyną padaczki objawowej u 16% chorych ze stwierdzonymi przerzutami do OUN, przerzuty z raka przewodu pokarmowego – u 21%, raka płuca – u 29%, a w przypadku przerzutów czerniaka – aż u 67% chorych6.

Small 22031

Tabela 1. Różnicowanie między omdleniem a napadem padaczkowym

Napad padaczkowy prowadzi do wykrycia choroby u 30-50% osób z rozpoznaniem pierwotnego guza mózgu i często jest to jego pierwszy objaw. Z drugiej strony chorzy z guzem mózgu i napadami padaczkowymi stanowią jedynie 4% wszystkich pacjentów z padaczką7. W każdym przypadku omdlenia różnicuje się z napadem padaczkowym i odwrotnie. Charakterystyczne różnice między omdleniem a napadem padaczkowym przedstawiono w tabeli 1.

Napady padaczkowe u pacjentów z guzem mózgu zasadniczo mają ogniskowy początek, chociaż nie zawsze może być on klinicznie uchwycony. Poniżej zostaną omówione napady padaczkowe, w czasie których dochodzi do zaburzeń świadomości.

Napady częściowe złożone

Dochodzi w nich do zaburzeń świadomości (częściowych lub całkowitych) przejawiających się zahamowaniem wykonywanych czynności oraz wypowiedzi, zaburzeń kontaktu logiczno-słownego, w czasie których pacjent jest przytomny, a okres napadu pozostaje zazwyczaj pokryty niepamięcią. W zależności od okolicy mózgu, w której dochodzi do powstania czynności padaczkowej, pacjenci doświadczają w ich trakcie wrażeń, halucynacji albo występuje czynność ruchowa.

W napadach pochodzących z płata skroniowego pacjenci mogą doznawać halucynacji słuchowych (od prostych dźwięków do złożonych wypowiedzi), węchowych (najczęściej o charakterze nieprzyjemnych zapachów), a także smakowych. Ognisko padaczkorodne zlokalizowane w płacie skroniowym bywa również źródłem odczuwania wrażeń typu déjà vu (już widziane), déjà entendu (już słyszane) lub jamais vu, jamais entendu (nigdy niewidziane, nigdy niesłyszane). Poza tym pacjent może doświadczyć w trakcie napadu zaburzeń afektu pod postacią poczucia strachu, lęku albo przyjemności. Opisanym wyżej zaburzeniom mogą towarzyszyć drgawki kloniczne w obrębie twarzy.

Napady częściowe z płata czołowego często przebiegają z drgawkami lub innymi zaburzeniami ruchowymi przeciwstronnie do ogniska będącego ich źródłem. Drgawki mogą się szerzyć, obejmując kolejno twarz, kończynę górną, a następnie dolną. Jest to tzw. marsz jacksonowski. Charakterystycznym rodzajem napadu pochodzącego z płata czołowego jest tzw. postawa szermierza polegająca na zwrocie głowy i wyprostowaniu kończyny górnej w tę samą stronę. Napady z płata czołowego charakteryzują się krótkim czasem trwania i szybkim powrotem pełnej świadomości (bez długiego okresu splątania ponapadowego).

Guzy zlokalizowane w płacie ciemieniowym stają się źródłem napadów padaczkowych złożonych, w których poza zaburzeniami świadomości dochodzi także do wrażeń czuciowych określanych jako mrowienie, drętwienie lub odczucia utraty części ciała. W przypadku zajęcia półkuli dominującej może wystąpić również afazja.