Napady z płata potylicznego wiążą się z objawami wzrokowymi. Zazwyczaj są to proste wrażenia w postaci błysków lub ubytki w polu widzenia (od fragmentarycznych, przez niedowidzenie połowicze, do przemijającej ślepoty). Pacjent może widzieć przedmioty w formie zniekształconej, o zmienionym rozmiarze (mikropsja lub makropsja). Możliwe są również halucynacje wzrokowe.

Napady częściowe proste (bez zaburzeń świadomości) i częściowe złożone mogą się uogólniać do napadów toniczno-klonicznych.

Napady uogólnione toniczno-kloniczne

Rozpoznanie tego rodzaju napadów i odróżnienie ich od omdlenia zazwyczaj nie sprawia trudności. W ich przebiegu można wyróżnić pięć faz, chociaż nie wszystkie muszą wystąpić w czasie jednego ataku.

W fazie prodromalnej, trwającej od kilku godzin do nawet kilku dni, pacjent może mieć odczucie, że dojdzie do napadu. W tej fazie może dochodzić do zmiany nastroju zauważalnej przez samego pacjenta lub przez osoby z otoczenia. W drugiej fazie może dojść do kilku skurczów mioklonicznych oraz zwrotu głowy i gałek ocznych. W fazie trzeciej, czyli tonicznej, obserwuje się nagły skurcz mięśni osiowych, zwrot gałek ocznych ku górze i rozszerzenie źrenic. W tej fazie zajęcie mięśni oddechowych powodujące silny wydech powietrza może przybrać postać krzyku padaczkowego lub jęczenia. Jednocześnie skurcz mięśni żucia może spowodować przygryzienie języka. Powłoki skórne bywają zasinione. Faza kloniczna to „typowe” uogólnione drgawki. W tej fazie można obserwować nietrzymanie moczu i rzadziej stolca. W fazie piątej, po ustąpieniu drgawek, utrzymują się zaburzenia świadomości lub pacjent może zasnąć.

Napady atoniczne

W różnicowaniu między omdleniem a napadami padaczkowymi szczególną trudność może sprawić specyficzny ich rodzaj, jakim są napady atoniczne (drop attacks). Ich początek jest nagły, nie ma objawów prodromalnych i trwają one zazwyczaj kilka sekund. Prowokowane są zazwyczaj nagłym zgięciem szyi lub szybkim ruchem obracania głową. Charakterystyczną cechą jest utrata napięcia mięśniowego, która może być ograniczona np. tylko do opadnięcia głowy, ale także dotyczyć mięśni posturalnych i prowadzić do nagłych, niekontrolowanych upadków i wtórnych urazów. Sama utrata świadomości może być niezauważalna. Napady padania są charakterystyczne m.in. dla procesów rozrostowych w obrębie komory trzeciej mózgu lub tylnej jamy czaszki. Poza upadkami mogą nie występować inne objawy.

Napady padaczkowe i zaburzenia świadomości u pacjentów z chorobą nowotworową niezwiązane bezpośrednio z guzem OUN

Szczególną postacią zajęcia struktur ośrodkowego układu nerwowego jest nowotworowe zapalenie opon mózgowo--rdzeniowych (karcynomatoza opon – rakowatość opon). Występuje u 5-8% pacjentów z litymi guzami narządowymi (najczęściej w przebiegu raka sutka, płuca, w czerniaku i gruczolakorakach przewodu pokarmowego) i nieco częściej (do 15% pacjentów) u chorych z nowotworami układu krwiotwórczego i chłonnego⁸. Również pierwotne guzy mózgu mogą przebiegać z objawami zajęcia opon mózgowo-rdzeniowych. Średni czas od rozpoznania guza narządowego do diagnozy nowotworowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wynosi 1,2 do 2 lat, a w nowotworach hematologicznych 11 miesięcy⁹. W większości przypadków karcynomatoza opon dotyczy pacjentów z rozpoznaną i zaawansowaną chorobą nowotworową (>70%) lub pacjentów po okresie remisji (20%), jednak bywa też pierwszą manifestacją choroby (5-10%)¹⁰.

Tabela 2. Najczęstsze objawy nowotworowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

Zajęcie opon mózgowo-rdzeniowych przez rozsiew nowotworowy charakteryzuje się jednoczesnym występowaniem objawów z wielu obszarów OUN. Objawy mózgowe dotyczą 46% pacjentów, zaburzenia na poziomie nerwów czaszkowych 49-55%, a objawy rdzeniowe i korzeniowe 62%10. Do objawów mózgowych w tym przypadku zalicza się zaburzenia stanu świadomości, które dotykają ponad połowy tych chorych. Napady padaczkowe występują u 11-14%. Najczęstsze objawy zgłaszane przez pacjentów przedstawiono w tabeli 2. Objawy oponowe obecne są jedynie u ok. 15% pacjentów.

Hiponatremia jest dyselektrolitemią związaną z zaburzeniami świadomości. W zależności od stopnia nasilenia zaburzeń sodowych pacjenci prezentują dezorientację, zamglenie świadomości (ze śpiączką włącznie) lub pobudzenie. Zaburzeniom świadomości mogą towarzyszyć inne objawy neurologiczne w postaci napadów padaczkowych, mioklonii lub drżeń mięśniowych.

Przykładem nowotworu, w przebiegu którego często dochodzi do hiponatremii, jest drobnokomórkowy rak płuca, zwłaszcza u pacjentów z przerzutami do OUN¹¹. Przyczyną obniżenia stężenia sodu jest tu ektopowa produkcja przedsionkowego peptydu natriuretycznego (ANP – atrial natriuretic peptide) i hormonu antydiuretycznego (ADH – antidiuretic hormone). Pierwotne nowotwory OUN, np. chłoniak lub czaszkogardlak, również mogą przebiegać z hiponatremią^12,13.

Pozostałe przyczyny, które mogą prowadzić do napadów padaczkowych u pacjentów z chorobą nowotworową, to paranowotworowe zapalenie mózgu i oportunistyczne infekcje OUN. Należy pamiętać również o potencjalnym epileptogennym działaniu leków stosowanych w terapii onkologicznej (metotreksat, winkrystyna, cyklosporyna, cisplatyna i inne). Również martwica popromienna mózgu może stać się ogniskiem padaczkorodnym.

Zaburzenia świadomości w przebiegu obrzęku mózgu i zespołów wklinowania

Znacznej części nowotworów OUN towarzyszy obrzęk otaczającej tkanki. Masa guza wraz z towarzyszącym obrzękiem prowadzi do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, które z kolei skutkuje przesunięciem i uciskiem struktur mózgu. Śródczaszkowo istnieją co prawda obszary krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego (przestrzeń podpajęczynówkowa, układ komorowy), które są w stanie kompensować rosnące ciśnienie wewnątrzczaszkowe, jednak po wyczerpaniu tych rezerw dochodzi do szybkiego narastania objawów przybierających postać zespołów wklinowania. Zaburzenia świadomości są w nich – oprócz bólu głowy i zaburzeń źrenicznych – jednym z głównych objawów, istnieją jednak pewne różnice przede wszystkim w zależności od lokalizacji zmiany rozrostowej. Wyróżniamy zatem:

• wklinowanie haka hipokampu w szczelinę namiotu móżdżku – typowym przykładem są tu guzy zlokalizowane w płacie skroniowym, które w miarę rozrostu prowadzą do uciśnięcia, przesunięcia i wgłobienia haka hipokampu do wcięcia namiotu móżdżku. W tym przypadku początkowo dominują zaburzenia źreniczne w postaci rozszerzenia i areaktywności źrenicy po stronie masy patologicznej. W przypadku guzów zlokalizowanych w okolicy wzgórza lub układu komorowego również może dojść do wgłobienia podnamiotowego, jednak w tych przypadkach obserwuje się szybko narastające zaburzenia świadomości
• wklinowanie zakrętu obręczy pod sierp mózgu – masa o lokalizacji nadnamiotowej może prowadzić do ucisku i przemieszczenia zakrętu obręczy na stronę przeciwną i skutkować wgłobieniem pod sierp mózgu. Objawy zazwyczaj nie rozwijają się tak dynamicznie jak w przypadku wklinowania podnamiotowego
• wklinowanie migdałków móżdżku do otworu potylicznego wielkiego – guzy zlokalizowane w tylnej jamie czaszki, szczególnie w półkulach móżdżku, mogą prowadzić do upośledzenia krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego i szybko narastającego wodogłowia, w którym dominują bóle głowy i zaburzenia świadomości, lub w przypadku szczególnie szybko powiększającej się masy doprowadzić do wgłobienia migdałków móżdżku do otworu potylicznego wielkiego. W tej drugiej sytuacji w krótkim czasie dochodzi do zaburzeń oddechowych i zatrzymania krążenia.

W każdym z wymienionych przypadków objawy mogą narastać w sposób szczególnie dramatyczny, jeśli dojdzie dodatkowo do krwotoku do guza.

Zaburzenia funkcji poznawczych w chorobie nowotworowej OUN

Zaburzeń funkcji poznawczych nie należy traktować jako zaburzeń świadomości, jednak trzeba o nich pamiętać, ponieważ ich wystąpienie może ukierunkować diagnostykę na chorobę nowotworową OUN nawet przy braku innych objawów. Zaburzenia te dotyczą mowy, pamięci, uwagi i funkcji wykonawczych, np. trudności w planowaniu, organizowaniu, kontroli emocjonalnej.