• pink puffer (różowy sapiący): chory z dominującymi cechami rozedmy, beczkowatą klatką piersiową, wzmożonym napięciem mięśni oddechowych, wydłużoną fazą wydechu, obniżeniem kopuł przepony, często z niedoborem masy ciała; w badaniu przedmiotowym można stwierdzić nadmiernie jawny odgłos opukowy i osłabiony szmer pęcherzykowy oraz przesunięcie do dołu dolnego brzegu wątroby
• blue bloater (siny obrzęknięty): chory z dominującymi cechami przewlekłego zapalenia oskrzeli; często występują sinica centralna, objaw dekoltu, palce pałeczkowate, objawy przewlekłej niewydolności serca, otyłość; w badaniu przedmiotowym nierzadko obecne mogą być furczenia i świsty.

W badaniu przedmiotowym chorych na raka płuca naszą uwagę powinny zwrócić objawy związane z zamknięciem oskrzela w danym obszarze, obecnością płynu w jamie opłucnowej, powiększeniem węzłów chłonnych (głównie nadobojczykowych). Do niepokojących objawów należą zatem:

• asymetria drżenia piersiowego, odgłosu opukowego lub szmeru pęcherzykowego oraz osłabienie szmeru pęcherzykowego, stłumienie odgłosu opukowego
• zlokalizowane (ogniskowe) świsty nad zajętym oskrzelem, szmer oskrzelowy w nieprawidłowej lokalizacji.

Ponadto u niektórych chorych mogą wystąpić: powiększenie sylwetki serca, poszerzenie żył szyjnych, powiększenie wątroby, refluks wątrobowo-szyjny, niska amplituda ciśnienia i zaburzenia rytmu serca. Pojawienie się tych objawów może świadczyć o obecności płynu w worku osierdziowym i naciekaniu mięśnia sercowego, co może zagrażać życiu pacjenta. Do innych objawów zagrażających życiu mogących być pierwszymi, z którymi pacjent zgłosi się do lekarza, należą objawy zespołu żyły głównej górnej (nasilona duszność, powiększenie obwodu szyi, obrzęk i zasinienie twarzy oraz błony śluzowej jamy ustnej, obrzęk kończyn górnych i poszerzenie żył szyjnych na ścianie klatki piersiowej). Ponadto możemy stwierdzić powiększenie wątroby, bolesność uciskową ze strony klatki piersiowej, objawy neurologiczne i wyniszczenie².

Badania obrazowe

Nieprawidłowości, które zostały stwierdzone w badaniu podmiotowym i przedmiotowym, powinny być zweryfikowane w badaniu obrazowym.

Jako pierwsze, najłatwiej dostępne, należy wykonać badanie radiologiczne w projekcji tylno-przedniej i bocznej. Uwidocznienie w badaniu radiologicznym okrągłego cienia (zmiana lita, częściowo lita lub obraz tzw. mlecznej szyby), zmiany zarysu wnęki, zaburzeń powietrzności miąższu płuca, zmiany naciekowej czy wysięku w jamie opłucnej wymaga rozszerzenia diagnostyki². Należy pamiętać, że nie zawsze badanie radiologiczne uwidacznia nieprawidłową zmianę i jeżeli objawy kliniczne są niepokojące, diagnostyka powinna być kontynuowana.

Obecnie założenie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego (DiLO) na tym etapie istotnie ułatwia pacjentowi dostęp do dalszej diagnostyki i leczenia.

Kolejnym krokiem jest wykonanie tomografii komputerowej klatki piersiowej ze środkiem kontrastowym. Badanie uwidacznia zmiany naciekowe, guzy, powiększone węzły chłonne i struktury kostne klatki piersiowej. U chorych z pojedynczym guzkiem płuca średnicy do 3 cm o niejednorodnym charakterze dalsze postępowanie powinno być zgodne z wytycznymi Fleischner Society¹³. W celu odróżnienia zmiany łagodnej od złośliwej oraz najlepszej oceny układu chłonnego i przerzutów odległych wykonujemy badanie pozytonowej tomografii emisyjnej (PET – positron emission tomography) w połączeniu z tomografią komputerową (PET-TK). Należy pamiętać o fałszywie dodatnich wynikach PET-TK u osób z chorobami o podłożu zapalnym i fałszywie ujemnymi w przypadku raków gruczołowych. U pacjenta, u którego uwidoczniona została w badaniu TK nieprawidłowość w miąższu płuca i/lub limfadeonopatia śródpiersia, w kolejnym etapie diagnostycznym wykonuje się bronchoskopię i w zależności od wskazań – endobronchosonografię (EBUS – endobronchial ultrasound) z pobraniem materiału do badania histopatologicznego. U pacjentów z guzem położonym wewnątrzoskrzelowo pobiera się odpowiednio: wycinek, popłuczyny oskrzelowe, wymaz szczoteczkowy. U pacjentów z guzem położonym obwodowo wykonuje się biopsję przezoskrzelową (TBNA – transbronchial needle aspiration), biopsję przez ścianę klatki piersiowej pod kontrolą TK oraz ultrasonografię wewnątrzprzełykową (EUS – endoscopic ultrasound) z biopsją.

Przed skierowaniem pacjenta na bronchoskopię należy pamiętać o przeciwwskazaniach do tego zabiegu wymienionych w tabeli 3. Oprócz podanych w tabeli przeciwwskazań trzeba zwrócić uwagę na modyfikacje terapii przeciwkrzepliwej, jeżeli chory jest takiej poddawany.

Tabela 3. Przeciwwskazania do bronchoskopii⁷

U chorych, u których w pierwszym badaniu bronchoskopowym nie uzyskano materiału diagnostycznego, badanie należy powtórzyć.

Wynik badania histopatologicznego jest jedynym potwierdzającym rozpoznanie choroby, a typ histopatologiczny nowotworu decyduje o metodzie leczenia. Najczęściej rozpoznawane są następujące typy histopatologiczne²:

• rak gruczołowy (45%)
• rak płaskonabłonkowy (30%)
• rak drobnokomórkowy (15%)
• rak wielkokomórkowy (10%).

Rozpoznanie histopatologiczne raka płuca powinno być uzupełnione o badanie immunohistochemiczne oraz – w przypadku chorych na zaawansowanego raka płuca – o badania genetyczne (stan genów EGFR i ALK) w celu wykrycia zaburzeń określających rodzaj leczenia systemowego².

Aktualne wytyczne postępowania diagnostyczno-terapeutycznego „Nowotwory płuca i opłucnej oraz śródpiersia” zawierają czytelny schemat postępowania diagnostycznego w raku płuca².

Po uzyskaniu rozpoznania raka oceniamy stopień zaawansowania choroby według cech TNM¹⁴:

• T – wielkość guza
• N – zajęcie węzłów chłonnych
• M – obecność zmian przerzutowych.

Inne badania, które należy wykonać w ramach diagnostyki raka płuca, to rutynowe badania laboratoryjne oceniające ogólny stan chorego. Trzeba podkreślić, że obecnie nie mamy laboratoryjnego markera nowotworowego dla raka płuca. W tabeli 4 przedstawiono propozycje badań wykorzystywanych w diagnostyce raka płuca i ocenie zaawansowania².