Tabela 4. Badania wykorzystywane do diagnostyki i oceny zaawansowania raka płuca²

Rola badań czynnościowych układu oddechowego w diagnostyce chorego na POChP i raka płuca

Spirometria

Badanie spirometryczne powinno być wykonane przed rozpoczęciem diagnostyki inwazyjnej. Jego prawidłowe przeprowadzenie jest niezwykle istotne ze względu na kwalifikację chorego do zabiegu operacyjnego i ocenę ryzyka powikłań okołooperacyjnych. U osób z obturacją, czyli między innymi u chorych na POChP, wykonujemy także próbę rozkurczową i do ogólnej oceny przyjmujemy wartości po leku rozszerzającym oskrzela. Wartość FEV₁ <60% wartości należnej (w.n.) przed operacją jest wskaźnikiem predykcyjnym dla wystąpienia powikłań pulmonologicznych (OR 2,7) i zgonu (OR 1,9) w ciągu 30 dni po operacji¹⁵. Wartość prognostyczną ma także wyliczona wartość pooperacyjna FEV₁ (jej wyliczenie wymaga wykonania scyntygrafii perfuzyjnej i ilościowego oszacowania udziału w perfuzji płuca obszaru planowanego do usunięcia)¹⁶. Ryzyko powikłań pooperacyjnych wzrasta, gdy wartość pooperacyjnej FEV₁ wynosi <40% w.n.¹⁷.

Zdolność dyfuzyjna płuc dla tlenku węgla

Zdolność dyfuzyjna płuc dla tlenku węgla (DLCO – diffusing capacity of the lungs for carbon monoxide) <80% w.n. jest związana ze zwiększonym ryzykiem powikłań pooperacyjnych ze strony układu oddechowego, a <60% w.n. – ze zwiększoną śmiertelnością¹⁶. Według wytycznych American College of Chest Physician jeżeli przewidywane wartości pooperacyjne FEV₁ i DLCO wynoszą >60% w.n., to wskazują na małe ryzyko zgonu i powikłań w okresie okołooperacyjnym. Jeżeli którakolwiek z wartości mieści się w przedziale <60% i >30% w.n., to należy wykonać testy oceniające tolerancję wysiłku i w dalszej kolejności testy kardiopulmonologiczne, a u chorych z FEV₁ i DLCO <30% w.n. – od razu testy kardiopulmonologiczne¹⁸.

Leczenie

Leczenie raka płuca odbywa się w wyspecjalizowanych ośrodkach onkologicznych. W zależności od typu nowotworu czy stopnia zaawansowania możliwe są leczenie torakochirurgiczne, chemio- i radioterapia.

Leczenie duszności

Pacjent z dusznością w przebiegu POChP i raka płuca może trafić do lekarza POZ, pulmonologa, na SOR, a także pod opiekę lekarza medycyny paliatywnej. Duszność może mieć charakter ostry i przewlekły. Jej przyczyna może być bezpośrednio związana z obecnością guza i stopniem jego zaawansowania, pośrednio z nowotworem, wywołana leczeniem oraz zaostrzeniem chorób współistniejących (niezwiązana z nowotworem). Przyczyny duszności u chorego na raka płuca przedstawiono w tabeli 5. Duszność u pacjenta z POChP i rakiem płuca może być związana z każdym z wymienionych w tabeli stanów, należy więc przeprowadzić diagnostykę różnicową i wdrożyć odpowiednie leczenie przyczynowe, często w wyspecjalizowanych ośrodkach onkologicznych lub torakochirurgicznych. Leczenie w wybranych stanach będących przyczynami duszności u chorego na raka płuca przedstawiono w tabeli 6.

Tabela 5. Przyczyny duszności u chorego na raka płuca¹⁹

Tabela 6. Leczenie wybranych przyczyn duszności u chorego na raka płuca²⁰

U chorych na POChP i raka płuca jedną z przyczyn duszności może być zaostrzenie POChP. Leczenie zaostrzenia jest zgodne z ogólnymi wytycznymi. W pierwszej kolejności stosujemy leki rozszerzające oskrzela: β2-mimetyki o krótkim czasie działania (salbutamol, fenoterol), cholinolityki o krótkim czasie działania (bromek ipratropium). Leki podawane są z inhalatorów ciśnieniowych (MDI – metered dose inhaler) lub w nebulizacji. Do tego dołączamy krótki kurs leczenia systemowymi glikokortykosteroidami i – w uzasadnionych przypadkach – antybiotyk. U chorych, u których duszność przebiega z hipoksemią, włączamy tlenoterapię. Tlen podawany jest przez wąsy donosowe lub maskę. Przepływ tlenu ma być ustawiony tak, aby wysycenie krwi tlenem mierzone pulsoksymetrem wyniosło >90-92%. Sprawą dyskusyjną jest zastosowanie u chorych na raka płuca i POChP wentylacji nieinwazyjnej (NIV – noninvasive ventilation), która zmniejsza uczucie duszności i zapotrzebowanie na morfinę u chorych w stanie terminalnym²¹, może jednak mieć znamiona terapii uporczywej i wymaga dalszych badań.

U pacjentów w okresie paliatywnym choroby istotnymi czynnikami nasilającymi duszność są lęk i zaburzenia depresyjne. Należy zaznaczyć, że stany te mogą dotyczyć zarówno chorych na POChP, jak i raka płuca. Wykazano u tych pacjentów korzystne działanie diazepamu, który ma działanie sedatywne i anksjolityczne. W leczeniu objawowym korzystnie działa midazolam, który ma krótki czas działania (2-3 godziny) i może być podawany różnymi drogami²⁰. Ponadto można rozważyć włączenie neuroleptyków (chloropromazyny i prometazyny)²⁰.

U chorych z zaawansowaną postacią tych chorób leczeniem z wyboru są opioidy. Działają one na wrażliwość neuronów ośrodka oddechowego w pniu mózgu, co powoduje zmniejszenie odpowiedzi wentylacyjnej. Lekiem pierwszego rzutu jest morfina, która jest skuteczna i bezpieczna w leczeniu duszności. Działa depresyjnie na ośrodek oddechowy, zmniejsza odpowiedź na hiperkapnię w OUN i na hipoksję w zatoce tętnicy szyjnej²². Znosi uczucie lęku i działa przeciwbólowo, co dodatkowo poprawia komfort pacjenta w okresie terminalnym choroby.

Podsumowanie

Rak płuca i POChP są chorobami współistniejącymi, których główną przyczyną jest palenie tytoniu. Z uwagi na podobny zespół objawów bardzo często rozpoznanie raka płuca ustalane jest późno, co często zamyka choremu drogę do leczenia przyczynowego. Warto więc zachować czujność onkologiczną i regularnie wykonywać u pacjentów badania radiologiczne klatki piersiowej. W rejonach o niskiej wykrywalności raka płuca powinny być prowadzone programy jego wczesnego wykrywania, co da szansę chorym na wdrożenie leczenia². Obecnie założenie karty DiLO pacjentowi z podejrzeniem nowotworu pozwala na szybką diagnostykę i wdrożenie leczenia.

Duszność jest jednym z objawów, które towarzyszą chorym na POChP i raka płuca na każdym etapie choroby. Przyczyny duszności mogą być różne, nie ma jednej metody jej leczenia. Należy także pamiętać o skutecznym postępowaniu w opiece paliatywnej.