dr hab. n. med. Renata Rubinsztajn

Rak płuca i przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) należą do grupy chorób odtytoniowych, choć nie można ich wykluczyć u chorych niepalących lub narażonych na palenie bierne.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc, zgodnie z definicją Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD), jest chorobą charakteryzującą się powstaniem nieodwracalnej obturacji w drogach oddechowych na skutek nadmiernej odpowiedzi zapalnej oskrzeli i płuc na szkodliwe pyły i gazy. Głównym czynnikiem etiologicznym POChP jest dym papierosowy, który wyzwala reakcję zapalną w dolnych drogach oddechowych (oskrzelach głównych i obwodowych oraz pęcherzykach i naczyniach płucnych)^1,2. Zmiany morfologiczne występujące w POChP są charakterystyczne dla rozedmy i przewlekłego zapalenia oskrzeli. Ich wzajemne relacje wpływają na różny przebieg kliniczny choroby.

Zapalenie, które toczy się w drogach oddechowych, prawdopodobnie poprzez migrację komórek i czynników prozapalnych drogą krwi, prowadzi do zapalenia systemowego, czego konsekwencją są pozapłucne następstwa POChP. Rak płuca, obok chorób układu sercowo-naczyniowego, zaburzeń metabolicznych, osteoporozy, osłabienia siły mięśniowej i zaburzeń lękowo-depresyjnych, uznawany jest za chorobę współistniejącą z POChP¹. Czynniki drażniące zawarte w dymie tytoniowym, które wywołują proces zapalny klinicznie odpowiadający POChP, mają istotne znaczenie w patogenezie raka płuca. Fenotyp POChP z częstymi zaostrzeniami i stres oksydacyjny wpływają na zaburzony proces apoptozy i zwiększoną angiogenezę, co zwiększa ryzyko rozwoju procesu nowotworowego³.

W artykule przedstawiono problem raka płuca z punktu widzenia pulmonologa zajmującego się chorym na POChP od momentu podejrzenia raka do rozpoznania i przekazania do dalszego leczenia onkologicznego. Omówiono też duszność jako objaw, który może pojawić się na każdym etapie choroby.

Epidemiologia

Częstość występowania POChP i raka płuca rośnie. Dym tytoniowy jest czynnikiem ryzyka obu chorób, ale tylko 10-15% palaczy choruje na POChP i/lub raka płuca. Poza wywiadem nikotynowym istotny wpływ na zapadalność mają wiek, płeć i wywiad rodzinny. W dużych badaniach epidemiologicznych wykazano, że częstość występowania POChP na świecie wynosi 11,7% i jest to trzecia przyczyna zgonów na świecie¹. W Polsce nie mamy dobrych badań epidemiologicznych dotyczących POChP. W przeprowadzonym przed laty w województwie małopolskim badaniu BOLD wykazano występowanie POChP u 22,1% badanych, częściej u mężczyzn. Wzrost liczby zachorowań był proporcjonalny do wieku, liczby paczkolat; częściej chorowały osoby gorzej wykształcone⁴. Rak płuca jest najczęstszym nowotworem złośliwym, stanowi 20% wszystkich nowotworów u mężczyzn i 10% u kobiet oraz jest przyczyną odpowiednio 30 i 17% wszystkich zgonów spowodowanych przez nowotwory². Częstość zachorowania na raka płuca zwiększa się ze stopniem narażenia na dym tytoniowy. Obciążenie 30 paczkolatami palenia papierosów zwiększa 20 razy ryzyko rozwoju raka płuca u kobiet i 60 razy u mężczyzn⁵. Według danych World Health Organization (WHO) 91% zgonów z powodu nowotworów układu oddechowego wśród Polaków jest wynikiem palenia tytoniu⁶. W ostatnich latach zmniejsza się liczba nowych zachorowań na raka płuca u mężczyzn, zwiększa natomiast u kobiet. Rak płuca rozpoznawany jest często w stadium dużego zaawansowania i mimo rozwoju możliwości terapeutycznych całkowite wyleczenie nie przekracza 15%⁷.

Na co powinni zatem zwrócić uwagę lekarz POZ i lekarz specjalista, pod których opieką jest chory na POChP, aby nie przeoczyć objawów raka płuca?

Czynniki ryzyka

Najistotniejszym czynnikiem ryzyka POChP i raka płuca jest palenie papierosów, chociaż obydwie choroby mogą wystąpić także u biernych palaczy i osób niepalących. Uważa się, że ok. 10% chorych na raka płuca nigdy nie paliło papierosów i w tej grupie częściej są kobiety. Ryzyko raka płuca nie zmniejsza się też istotnie po zaprzestaniu palenia papierosów⁸. POChP uznawane jest za niezależny czynnik ryzyka raka płuca. Na podstawie badań populacyjnych stwierdzono, że POChP rozpoznawane jest u 40-70% chorych, u których rozpoznano raka płuca. Ryzyko jego rozwoju wzrasta wraz ze spadkiem wartości natężonej objętości wydechowej w czasie pierwszej sekundy (FEV₁ – forced expiratory volume in the first minute)⁹. Wyniki metaanalizy wykazują, że spadek FEV₁ o 10% wiąże się ze wzrostem ryzyka raka płuca o 20%. Związek ten wykazaliśmy także w pracy własnej¹⁰. Ryzyko raka płuca wzrasta też u chorych na POChP, u których przeważają zmiany rozedmowe w badaniu TK oraz u pacjentów otyłych¹¹.

Do innych niezależnych od POChP czynników ryzyka należy narażenie na czynniki chemiczne: radon, arsen, chrom, nikiel, pestycydy i azbest. Czynniki te mogą wykazywać działanie synergistyczne z dymem tytoniowym¹². Istotnymi czynnikami ryzyka są także dodatni wywiad rodzinny w kierunku raka płuca, starszy wiek i płeć męska¹².

Objawy POChP i raka płuca

Pacjent z podejrzeniem POChP zgłasza się do lekarza z powodu postępującego pogorszenia tolerancji wysiłku, duszności, kaszlu. Kaszel zwykle jest bardziej nasilony rano, często chorzy zgłaszają odkrztuszanie różnej objętości śluzowej plwociny. U niektórych chorych mogą wystąpić świsty podczas oddychania i ucisk w klatce piersiowej. Oprócz objawów związanych z układem oddechowym – wraz z czasem trwania choroby – pacjent może zgłaszać: ubytek masy ciała (głównie beztłuszczowej), osłabienie mięśni, obrzęki kończyn dolnych, a także zaburzenia lękowe i depresję. Opieka nad chorym na POChP wymaga dużej czujności onkologicznej, gdyż pierwsze objawy raka płuca mogą być podobne (tab. 1). Pojawienie się krwioplucia, chrypki, zaburzeń połykania oraz zmiany charakteru kaszlu (suchy/mokry) należy uznać za objawy alarmowe, wymagające wykonania dodatkowych badań diagnostycznych. Należy pamiętać, że objawy raka płuca pojawiają się późno. W codziennej opiece nad chorym na POChP pojawienie się objawów ogólnych, takich jak postępujące osłabienie, stany podgorączkowe, bóle kostne i stawowe, brak apetytu i chudnięcie, oraz zespołów paranowotworowych (tab. 2) wskazuje na konieczność rozpoczęcia postępowania diagnostycznego².

Tabela 1. Objawy najczęściej zgłaszane przez chorych na POChP i raka płuca

Tabela 2. Zespoły paranowotworowe u chorego na raka płuca⁷

Diagnostyka

Badanie przedmiotowe

Chorych na POChP klinicznie możemy podzielić na: