lek. Ryszard Wichary

Przewlekła białaczka szpikowa (CML – chronic myeloid leukemia) jest chorobą nowotworową zaliczaną do grupy nowotworów mieloproliferacyjnych wraz z czerwienicą prawdziwą, nadpłytkowością pierwotną i włóknieniem szpiku. Zachorowalność na tę chorobę wynosi ok. 1-2:100 000/rok, co daje ok. 400 chorych w naszym kraju rocznie i stanowi ok. 15% wszystkich nowych zachorowań na białaczki u dorosłych. Nieco częściej (1,3:1) chorują mężczyźni w porównaniu z kobietami. Mediana wieku zachorowania na CML przypada na 50 rok życia, chociaż nowe zachorowania trafiają się także wśród dzieci. Pacjent z nowo rozpoznaną CML trafia zatem do gabinetu lekarza rodzinnego średnio co kilka lat. Z punktu widzenia lekarza pierwszego kontaktu należy stwierdzić, że jest to choroba rzadka, co dodatkowo utrudnia powzięcie podejrzenia tej choroby podczas wizyty w POZ.

W ciągu ostatniego dwudziestolecia dzięki wprowadzeniu do leczenia leków z grupy inhibitorów kinazy tyrozynowej (TKI – tyrosine kinase inhibitor) diametralnie zmieniło się rokowanie pacjentów z CML. Przed erą TKI była to choroba o złym rokowaniu, obrazie klinicznym jak w ostrej białaczce, nieuchronnie, mimo leczenia prowadząca do progresji do fazy kryzy blastycznej i w konsekwencji do zgonu w ciągu kilku lat (średnio 2 lata) od rozpoznania. Obecnie zaś CML w znacznej większości przypadków przekształciła się wskutek leczenia w chorobę sensu stricto przewlekłą o wieloletnim stabilnym klinicznie przebiegu z bardzo małą (rzędu <1% rocznie) tendencją do ewolucji klonalnej do fazy akceleracji czy wspomnianej powyżej kryzy blastycznej. Część zaś pacjentów spełniających określone warunki może nawet przy ścisłej współpracy z prowadzącym hematologiem trwale odstawić leczenie, uzyskując – postulowany przez nieżyjącego już wybitnego światowego eksperta w tej dziedzinie Johna Goldmanna – stan nazwany przez niego „operational cure”. Stanowi to według wielu największy postęp w hematologii ostatnich 20 lat.

Wczesne objawy choroby

Jak niestety w wielu chorobach przewlekłych, w przypadku CML wczesne objawy, które mogłyby lekarza rodzinnego naprowadzić na podejrzenie tej choroby, są bardzo niecharakterystyczne i zazwyczaj mało nasilone. Są to: osłabienie, przewlekłe zmęczenie, nadmierna potliwość, stany podgorączkowe, bóle kości, bóle i kłucia w jamie brzusznej, głównie zlokalizowane w lewym podżebrzu, rzadko też nawracające infekcje. Objawy te zarówno przez pacjenta, jak i lekarza bardzo często mogą być bagatelizowane i przypisywane nadmiernemu tempu życia czy codziennym stresorom. Bardzo często, zwykle u >50% pacjentów, przebieg choroby jest całkowicie bezobjawowy i chory dowiaduje się o nieprawidłowościach mogących nasuwać podejrzenie CML na podstawie wyników morfologii krwi obwodowej wykonanych przy okazji diagnostyki innych chorób lub badań profilaktycznych.

Badanie przedmiotowe

W badaniu przedmiotowym chorego z CML w dużej części przypadków należy zwrócić uwagę na powiększenie śledziony, które może wahać się od nieznacznie wystającego spod łuku żebrowego tylko na wdechu, zazwyczaj twardego brzegu śledziony przez wyraźne jej powiększenie sięgające 10 cm poniżej łuku po przypadki, w których twarda, zwykle też tkliwa śledziona wypełnia prawie całą jamę brzuszną, sięgając do spojenia łonowego. Należy jednak w tym miejscu zaznaczyć, że splenomegalia nie zawsze występuje u chorych z CML lub jest tak niewielka, że nie można jej stwierdzić w badaniu palpacyjnym

Rzadziej można dostrzec bladość powłok jako wyraz niedokrwistości wtórnej do zajęcia szpiku przez naciek białaczkowy, co jednak jest charakterystyczniejsze dla białaczek ostrych. Zazwyczaj nie występują limfadenopatia obwodowa (w przewlekłej białaczce limfatycznej) ani objawy skórnej skazy krwotocznej.

Morfologia krwi obwodowej

Badaniem dodatkowym, zawsze dostępnym w praktyce lekarza rodzinnego w przypadku powzięcia podejrzenia CML na podstawie uprzednio wymienionych danych z podstawowego badania lekarskiego, jest morfologia krwi obwodowej. W znacznej większości przypadków wynik tego badania pozwala w dużym stopniu uprawdopodobnić podejrzenie CML i jest całkowicie wystarczający do skierowania pacjenta do hematologa czy trafnego wystawienia karty diagnostyki i leczenia onkologicznego (DiLO) przez lekarza rodzinnego.

W morfologii zwykle zwraca uwagę wysoka leukocytoza do >20 G/l aż do wartości >500 G/l. Przyjęło się uważać, że leukocytoza reaktywna, np. w przebiegu zakażenia, nie przekracza 20 G/l, a wartości >100 G/l jednoznacznie wskazują na białaczkę. Zdarzają się oczywiście przypadki leukocytozy reaktywnej ok. 100 G/l i białaczkowej rzędu 13 G/l. Średnia wartość leukocytozy w momencie rozpoznania CML w Polsce wynosi 130 G/l.

W rozmazie dominuje układ granulocytarny z przesunięciem w lewo aż do mieloblasta włącznie z wyraźnym nadmiarem promielocytów i dojrzałych granulocytów o jądrze podzielonym. Ponieważ zwykle mamy do czynienia z rozmazem automatycznym, obecność młodych komórek może być sygnalizowana w grupie leukocytów o pośrednich cechach między limfocytami a neutrofilami (MID). Przewaga limfocytów zaś w rozmazie przy wysokiej leukocytozie może wskazywać na przewlekłą białaczkę limfatyczną, chorobę znacznie częstszą niż CML. Poza tym często w rozmazie pojawia się bazofilia do kilkunastu procent.

Leukocytozie może nierzadko towarzyszyć nadpłytkowość od kilkuset G/l, nawet do wartości >2000 G/l. Małopłytkowość występuje bardzo rzadko.

Niedokrwistość jest obecna rzadziej i zwykle nie osiąga tak znacznego stopnia jak w ostrej białaczce.

Specjalistyczne badania hematologiczne

W przypadku gdy pacjent trafi do hematologa, wykonujemy badania potwierdzające rozpoznanie, sprowadzające się do wykrycia chromosomu Philadephia (Ph) powstającego wskutek transformacji wzajemnej chromosomu 9 i 22 pary w badaniu cytogenetycznym oraz stwierdzenia obecności transkryptu fuzyjnego BCR-ABL w jakościowym badaniu biomolekularnym wykonanym metodą PCR.

Określa się ponadto typ transkryptu i ewentualne dodatkowe aberracje cytogenetyczne, co ma wpływ na rokowanie. Nieobecność powyższych zaburzeń przy obrazie klinicznym opisywanym powyżej każe wykluczyć CML i myśleć o – bardzo już rzadkiej – atypowej CML będącej inną jednostką nozologiczną.

Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej

Współczesna terapia CML musi być prowadzona przez ośrodek hematologiczny mający doświadczenie w jej leczeniu i co najważniejsze – możliwości wiarygodnego monitorowania ilościowego wartości transkryptu BCR-ABL, co stanowi podstawę postępowania zgodnego z zaleceniami międzynarodowymi (np. rekomendacje European Leukemia Net [ELN ] czy European Society of Medical Oncology [ESMO]) i polskim programem lekowym NFZ. Jednak w przypadku wiarygodnego podejrzenia CML z hiperleukocytozą zagrażającą wystąpieniem leukostazy w oczekiwaniu na przyjęcie pacjenta do ośrodka hematologicznego można rozpocząć ratunkowe leczenie cytoredukcyjne hydroksykarbamidem na oddziale wewnętrznym. Taki pacjent wymaga jednak ponadto profilaktyki zespołu lizy guza w postaci obfitego nawadniania doustnego i podawania allopurynolu.