W leczeniu przyczynowym po potwierdzeniu rozpoznania wyżej opisanymi badaniami specjalistycznymi obecnie używa się leków z grupy TKI. W Polsce w leczeniu pierwszej linii mamy możliwość zastosowania jedynie imatynibu, który jednak w dalszym ciągu, mimo upływu czasu, charakteryzuje się wysoką skutecznością i dobrą tolerancją. W razie niepowodzenia leczenia definiowanego według kryteriów programu NFZ mamy możliwość zastosowania trzech kolejnych leków z tej grupy, tj. nilotynibu, dasatynibu i bosutynibu oraz w szczególnej sytuacji klinicznej – ponatynibu.

Czas trwania leczenia i jego wyniki

Przy obecnie stosowanym leczeniu CML preparatami z grupy TKI znaczna większość pacjentów może osiągnąć całkowite przeżycie zbliżone do przeżycia tzw. zdrowej populacji przy dobrym lub też bardzo dobrym poziomie jakości życia. W trakcie tego leczenia może jednak dochodzić do utraty jego skuteczności, mierzonej głównie warością transkryptu BCR-ABL, co każe nam dokonywać zmiany leczenia na inny lek z grupy TKI według ściśle określonych zasad i procedur opisanych w zaleceniach ELN i programu NFZ. Według obecnych zaleceń możliwa jest również próba zaprzestania leczenia i osiągnięcia tym samym wspomnianej powyżej „operational cure”, czyli stanu choroby, która może być niewykrywalna lub też wykrywalna na określonym minimalnym poziomie, ale poddająca się długotrwałej kontroli układu immunologicznego pacjenta bez użycia celowanej farmakoterapii (TFR – treatment-free remission). Oznacza to brak jakichkolwiek objawów choroby u pacjenta bez leczenia przez wiele lat (obecne obserwacje takich pacjentów sięgają już 8-10 lat). Proszę sobie odpowiedzieć na pytanie: czy oznacza to dla pacjenta wyleczenie? Odsetek utrzymywania się TFR po odstawieniu TKI wynosi ok. 50%. Pozostali pacjenci według obecnego stanu wiedzy powinni być leczeni TKI do końca życia lub do progresji choroby.

Opisy przypadków klinicznych pacjentów z CML

Pacjenci z niedawno rozpoznaną chorobą

Przypadek 1

Pacjentka w wieku 59 lat zgłosiła się na SOR z powodu krwawienia z żylaków odbytu trwającego od kilku godzin. Przedtem od kilku tygodni odczuwała pobolewania w lewym podbrzuszu i osłabienie. Ostatnia wykonana morfologia 3 miesiące przed przyjęciem na SOR była bez istotnych odchyleń. W badaniu przedmiotowym stwierdzono powiększenie obwodu brzucha i masywną splenomegalię sięgającą spojenia łonowego, per rectum – krwawiący drobny zewnętrzny żylak odbytu. W morfologii krwi obwodowej: Hb 11,0 g/dl, RBC 3,56 T/l, WBC 465 G/l, PLT 200 G/l. Pacjentkę po zaopatrzeniu krwawienia skierowano w trybie pilnym do naszego ośrodka.

W wykonanych badaniach stwierdzono obecność chromosomu Ph w 100% metafaz i transkryptu BCR-ABL o typie b2a2. Jednak przed uzyskaniem tych wyników pacjentka została poddana 2-tygodniowej terapii cytoredukcyjnej za pomocą hydroksykarbamidu, dzięki której uzyskno redukcję leukocytozy do 50 G/l. Chora otrzymała następnie imatynib w dawce 400 mg/24 h. Po miesiącu leczenia nastąpiły normalizacja leukocytozy i zmniejszenie splenomegalii do 4 cm pod łukiem żebrowym. Ostatnia wizyta odbyła się we wrześniu 2019 r.

Przypadek 2

Pacjent w wieku 43 lat został skierowany do naszego ośrodka z powodu nadpłytkowości w celu dalszej diagnostyki. W badaniu przedmiotowym stwierdzono splenomegalię do 8 cm spod łuku żebrowego. W morfologii: Hb 8,9 g/dl, RBC 2,9 T/l, WBC 2,3 G/l, PLT 1800 G/l. W badaniach specjalistycznych stwierdzono zaskakującą nieobecność mutacji JAK2 oraz obecność chromosomu Ph w 100% metafaz i BCR-ABL w badaniu jakościowym PCR. Wdrożono leczenie imatynibem i po miesiącu nastąpiła normalizacja wartości PLT, a także splenomegalii, ale utrzymywały się leukopenia i nieznaczna niedokrwistość. Ostatnia wizyta pacjenta odbyła się we wrześniu 2019 r.

Pacjent z rozpoznaniem ustalonym w 2011 r.

Przypadek 3

W chwili rozpoznania pacjent miał 56 lat, jego wywiad był obciążony występującym od wielu lat zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa (ZZSK). Został skierowany do naszego ośrodka z powodu przypadkowo stwierdzonej podczas wizyty u reumatologa leukocytozy granulocytarnej wynoszącej maksymalnie 50 G/l z odmłodzeniem do promielocyta, bez komórek blastycznych na obwodzie, bez odchyleń w pozostałych parametrach krwi obwodowej i splenomegalii w badaniu przedmiotowym. Mężczyzna nie skarżył się na inne dolegliwości oprócz wiązanych z ZZSK bólów odcinka szyjnego kręgosłupa.

Po potwierdzeniu rozpoznania fazy przewlekłej CML (chromosom Ph i transkrypt BCR-ABL) chory otrzymał imatynib w dawce 400 mg/24 h. Po miesiącu uzyskał całkowitą remisję hematologiczną. Po roku nastąpiła istotniejsza odpowiedź molekularna (BCR-ABL <0,1% w skali międzynarodowej IS) przy doskonałej tolerancji leczenia. Przez ostatnie 2 lata utrzymywała się głęboka odpowiedź molekularna (IS <0,003%). Pacjent spełniał wobec tego wymogi dotyczące zaprzestania przyjmowania TKI i w kwietniu 2019 r. odstawiono lek. Systematyczne kontrole BCR-ABL wskazują na utrzymywanie się głębokiej remisji molekularnej, w tym ostatnia wartość BCR-ABL 0%. Mężczyzna ma zatem pełne szanse na długotrwałą TFR.