Jedną z metod paliatywnego leczenia raka płuca jest radioterapia. W leczeniu krwioplucia wtórnego do choroby przerzutowej jej skuteczność sięga nawet 80%18. Podobne efekty można uzyskać po zastosowaniu brachyterapii, szczególnie w krwawieniu z guza o niewielkim rozmiarze.

Obecnie istotną rolę w leczeniu krwawienia z dróg oddechowych odgrywa wewnątrznaczyniowa embolizacja, uważana za najskuteczniejszą i małoinwazyjną procedurę leczenia masywnego i nawracającego krwioplucia. Może być postępowaniem z wyboru lub narzędziem pomostowym do stabilizacji chorego przed zabiegiem operacyjnym. Embolizacja zmniejsza ciśnienie w kruchych naczyniach tętniczych zaopatrujących patologiczne obszary płuc i zmniejsza ryzyko krwawienia okołooperacyjnego u 66-90% chorych19. Wykorzystując dostęp z tętnicy udowej, wykonuje się embolektomię tętnicy oskrzelowej przy użyciu jednego z wybranych materiałów. Najczęściej stosuje się gąbkę żelatynową, poliwinylan, 2-cyjanoakrylan n-butylu oraz specjalne metalowe sprężynki (coil). Każdy z wymienionych materiałów ma wady i zalety. Jego wybór zależy jednak od dostępności ośrodka i umiejętności operatora. Powikłania zabiegu są stosunkowo rzadkie. Wśród nich najczęściej raportowane są:

  • dysfagia
  • samoograniczający się ból w klatce piersiowej
  • poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego.

Skuteczność embolizacji w krwawieniu u chorych onkologicznych sięga 77-82%4,20. Mimo leczenia u części pacjentów obserwuje się nawroty, szczególnie w pierwszym miesiącu. Niezależnie od formy leczenia nawroty krwawienia w obserwacji 3-miesięcznej wynoszą ok. 16%4. Ze względu na koszty leczenia identyfikacja chorych, którzy mogą odnieść korzyści z tej opcji terapeutycznej, wydaje się kluczowa.

Leczenie chirurgiczne chorych onkologicznych z krwiopluciem jest rzadką opcją terapeutyczną. Zarezerwowane jest dla przypadków, w których wspomniane wyżej interwencje są nieskuteczne21. Może być procedurą z wyboru w leczeniu masywnego krwioplucia w następstwie jatrogennego pęknięcia tętnicy płucnej, urazu klatki piersiowej i grzybniaka opornego na leczenie farmakologiczne1. Są to rzadkie wskazania. Ograniczeniem tej metody jest ponadto zaawansowanie choroby podstawowej i stan ogólny chorego. Najczęściej wykonywanym zabiegiem jest lobektomia, rzadziej pneumonektomia. Operacja w trakcie ostrego epizodu krwawienia wiąże się z dużym ryzykiem powikłań i śmiertelnością sięgającą 7-40%. Wśród powikłań zdarzają się12:

  • krwawienia
  • przeciek powietrza
  • przetoki oskrzelowo-opłucnowe
  • ropniaki
  • przedłużona wentylacja mechaniczna
  • potrzeba tracheostomii.

Przy braku możliwości leczenia zabiegowego, szczególnie w krwiopluciu o mniejszym nasileniu, można zastosować kwas traneksamowy. Jest to syntetyczny analog lizyny o działaniu przeciwfibrynolitycznym, hamujący aktywację plazminogenu do plazminy oraz blokujący działanie plazminy w osoczu. Podany dożylnie lub w nebulizacji może skutecznie opanować krwawienie22. Często jest stosowany jako terapia pomostowa przed zabiegiem.

Postępowanie w przypadku masywnego krwioplucia19

W celu zlokalizowania miejsca krwawienia zaleca się utrzymanie drożności dróg oddechowych i pilne wykonanie TK klatki piersiowej w celu identyfikacji miejsca krwawienia i ustalenia dalszego postępowania. W zależności od stanu chorego i rokowania wynikającego z choroby podstawowej pacjent powinien być kwalifikowany do leczenia zabiegowego lub wewnątrznaczyniowego. W przypadku braku lokalizacji źródła krwawienia przed ewentualnym zabiegiem zaleca się wykonanie bronchoskopii.

Algorytm postępowania w krwiopluciu zagrażającym życiu przedstawiono na rycinie 1.

Small 43842

Rycina 1. Algorytm postępowania w krwiopluciu zagrażającym życiu3,23

Krwioplucie o niewielkim nasileniu

Postępowanie w niewielkim krwiopluciu powinno być przede wszystkim skupione na właściwej diagnostyce, która w głównej mierze jest prowadzona w warunkach ambulatoryjnych. Część chorych z tego powodu jest hospitalizowana. Poza szczegółowym wywiadem i badaniem przedmiotowym zaleca się wykonanie badań laboratoryjnych i obrazowych. Bronchoskopię wykonuje się głównie w warunkach szpitalnych. Jej rola w niewielkim krwiopluciu jest ograniczona. Może mieć dodatkową wartość diagnostyczną w przypadku podejrzenia nadżerki w guzie lub krwawienia z guzów hipernaczyniowych.

ABSTRACT

Diagnosis and management of airway bleeding in oncologic patients

Airway bleeding is an alarming sign. It may occur with varying intensity at any stage of cancer. Bleeding may be due to the very presence of a tumour in the respiratory passages as well as to other conditions not related to cancer – injuries, inflammation, vascular disease. The aetiology may not be immediately evident. Unlike bleeding in other organs, even a small amount of blood in the airways may cause obstruction, impairing ventilation and gas exchange and ultimately leading to haemodynamic instability. Particularly severe haemoptysis is associated with over 50% fatality when untreated. Early diagnosis and identification of the cause as well as institution of appropriate treatment can improve prognosis and reduce the risk of death. Management relies on ensuring airway patency and performing fluid resuscitation. Intrabronchial and intravascular techniques are potential therapeutic options for controlling bleeding. The extent of intervention should depend on the patient’s overall condition, cancer stage and cause and severity of haemoptysis. The treatment should be determined by the attending doctor and a multidsciplinary team.

Piśmiennictwo

1. Ong TH, Eng P. Massive hemoptysis requiring intensive care. Intensive Care Med 2003;29(2):317-20

2. Jean-Baptiste E. Clinical Assessment and Management of Massive Hemoptysis. Critical Care Med 2001;29(5):1098

3. Sakr L, Dutau H. Massive hemoptysis: an update on the role of bronchoscopy in diagnosis and management. Respiration 2010;80(1):38-58

4. Razazi K, Parrot A, Khalil A, et al. Severe haemoptysis in patients with nonsmall cell lung carcinoma. Eur Resp J 2015;45(3):756-64

5. Ito M, Niho S, Nihei K, et al. Risk factors associated with fatal pulmonary hemorrhage in locally advanced non-small cell lung cancer treated with chemoradiotherapy. BMC Cancer 2012;12:27

6. Andersen PE. Imaging and interventional radiological treatment of hemoptysis. Acta Radiol 2006;47(8):780-92

7. Menchini L, Remy-Jardin M, Faivre JB, et al. Cryptogenic haemoptysis in smokers: angiography and results of embolisation in 35 patients. Eur Respir J 2009;34(5):1031

8. Revel MP, Fournier LS, Hennebique AS, et al. Can CT replace bronchoscopy in the detection of the site and cause of bleeding in patients with large or massive hemoptysis? AJR Am J Roentgenol 2002;179(5):1217-24

9. Herth FJ, Becker HD, Ernst A. Aspirin does not increase bleeding complications after transbronchial biopsy. Chest 2002;122(4):1461-4

10. Abal AT, Nair PC, Cherian J. Haemoptysis: aetiology, evaluation and outcome – a prospective study in a third-world country. Respir Med 2001;95(7):548-52

11. Noë GD, Jaffé SM, Molan MP. CT and CT angiography in massive haemoptysis with emphasis on pre-embolization assessment. Clin Radiol 2011;66(9):869-75

12. Ahn JH. An update on the role of bronchoscopy in the diagnosis of pulmonary disease. Yeungnam Univ J Med 2020;37(4):253-61

13. Gershman E, Guthrie R, Swiatek K, Shojaee S. Management of hemoptysis in patients with lung cancer. Ann Transl Med 2019;7(15):358

14. Lee P, Mehta AC, Mathur PN. Management of complications from diagnostic and interventional bronchoscopy. Respirology 2009;14(7):940-53

15. Morice RC, Ece T, Ece F, Keus L. Endobronchial argon plasma coagulation for treatment of hemoptysis and neoplastic airway obstruction. Chest 2001;119(3):781-7

16. Kvale PA, Eichenhorn MS, Radke JR, Miks V. YAG laser photoresection of lesions obstructing the central airways. Chest 1985;87(3):283-8

17. Barisione E, Genova C, Grosso M, et al. Palliative treatment of life-threatening hemoptysis with silicone stent insertion in advanced lung cancer. Monaldi Arch Chest Dis 2017;87(1):781

18. Fleming C, Rimner A, Foster A, et al. Palliative efficacy and local control of conventional radiotherapy for lung metastases. Ann Palliat Med 2017;6(Suppl. 1):S21-7

19. Larici AR, Franchi P, Occhipinti M, et al. Diagnosis and management of hemoptysis. Diagn Interv Radiol 2014;20(4):299-309

20. Fujita T, Tanabe M, Moritani K, et al. Immediate and late outcomes of bronchial and systemic artery embolization for palliative treatment of patients with nonsmall-cell lung cancer having hemoptysis. Am J Hosp Palliat Care 2014;31(6):602-7

21. Fartoukh M, Khalil A, Louis L, et al. An integrated approach to diagnosis and management of severe haemoptysis in patients admitted to the intensive care unit: a case series from a referral centre. Respir Res 2007;8(1):11

22. Bellam BL, Dhibar DP, Suri V, et al. Efficacy of tranexamic acid in haemoptysis: A randomized, controlled pilot study. Pulm Pharmacol Ther 2016;40:80-3

23. Charya AV, Holden VK, Pickering EM. Management of life-threatening hemoptysis in the ICU. J Thorac Dis 2021;13(8):5139-58

Do góry