dr n. med. Aleksandra Kapała

mgr Emilia Motacka

Niedożywienie – zaniedbany problem u chorych onkologicznych

Niedożywienie stanowi poważny problem u pacjentów z chorobą nowotworową. Kacheksja nowotworowa i związana z tym postępująca utrata masy ciała, szczególnie masy mięśni, w małym stopniu odpowiada na konwencjonalne leczenie żywieniowe i może być związana z jadłowstrętem (anoreksją), zmianą percepcji smaku i odczuwaniem wczesnej sytości¹. Jej objawy stwierdza się już w momencie diagnozy u ok. 50% pacjentów onkologicznych². Niepokojące jest to, że niedożywienie lub wyniszczenie nowotworowe stwierdzono u 40-50% hospitalizowanych chorych na nowotwory, niezależnie od stopnia zaawansowania choroby³, a nawet u 90% osób z zaawansowaną chorobą nowotworową⁴. Kacheksja nowotworowa niesie ze sobą bardzo poważne następstwa kliniczne:

• zmniejszenie stężenia białek transportowych i budulcowych
• osłabienie siły mięśniowej
• upośledzenie odporności
• zanik mięśni oddechowych
• zanik kosmków jelitowych
• zaburzenia trawienia oraz wchłaniania
• osłabienie perystaltyki jelit
• zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej
• zaburzenia krzepnięcia i niedokrwistość
• spadek kurczliwości mięśnia sercowego
• bradykardia
• zrzeszotnienie kości
• spadek sprawności fizycznej i mentalnej.

Warto zwrócić uwagę, że utrata masy ciała obecna w okresie przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego zwiększa liczbę powikłań ogółem, skraca niepowikłany czas stosowania leczenia, obniża odsetek pozytywnej odpowiedzi na leczenie oraz obniża jakość życia^5,6.

Szczególne znaczenie ma nieodwracalna utrata beztłuszczowej masy ciała⁷. To właśnie ona odpowiada za obniżenie tolerancji leczenia, nasilenia występowania skutków ubocznych chemioterapii i radioterapii, a także za zwiększone ryzyko powikłań pooperacyjnych. Utrata tego składnika ludzkiego ciała ma również istotny wpływ na skrócenie czasu przeżycia⁸. Warto zwrócić uwagę na to, że w terminalnym okresie choroby wyniszczenie jest bezpośrednią przyczyną zgonu i dotyczy 5-20%⁹.

Gdy znane są konsekwencje niedożywienia, istotne się staje zadbanie o odpowiednie odżywianie pacjentów onkologicznych oraz niwelowanie skutków ubocznych leczenia, przyczyniających się do ograniczenia spożycia pokarmów. Najistotniejsze jednak jest zapobieganie rozwojowi niedożywienia i kacheksji oraz działanie proaktywne, które ma na celu ochronić pacjenta przed destrukcyjnymi skutkami niedożywienia.

Zarówno niedożywienie, jak i wyniszczenie zależą od czynników, takich jak wiek, płeć, rodzaj nowotworu, stopnień jego zaawansowania, zastosowana metoda leczenia onkologicznego, a także choroby współistniejące. W grupie wyższego ryzyka wyniszczenia nowotworowego i niedożywienia są dzieci i osoby starsze, pacjenci z wielochorobowością, chorzy na nowotwory górnego odcinka układu pokarmowego (rak trzustki, żołądka, przełyku), narządów głowy i szyi, płuca oraz jelita grubego. Zwiększone ryzyko niedożywienia obserwuje się również u pacjentów hematoonkologicznych, u chorych na raka szyjki macicy i jajnika. Wynikiem niedożywienia jest nie tylko zwiększenie liczby powikłań, lecz także śmiertelności. Dodatkowo kacheksja wiąże się z wydłużeniem czasu pobytu w szpitalu, co przekłada się na wzrost kosztów opieki zdrowotnej. Należy zwrócić uwagę na to, że nasilenie zaburzeń odżywiania jest często proporcjonalne do zaawansowania choroby^9,10.

Istotnym aspektem walki z niedożywieniem i zespołem kacheksja–anoreksja jest zapewnienie prawidłowej podaży składników odżywczych. Obecność nowotworu i związany z tym wzrost tempa metabolizmu wymusza zwiększone zapotrzebowanie białkowo-energetyczne, co dodatkowo utrudnia dostarczenie właściwej ilości pożywienia. Do tego krytyczny spadek apetytu objawiający się jako wczesna sytość, jadłowstręt, zmiana percepcji smaku wywołany jest przewagą sygnałów hamujących apetyt w podwzgórzu proanorektycznym działaniem cytokin prozapalnych (IL-1α, IL-1β, IL-6, TNF-α) i uwalnianiem proopiomelanokortyny¹¹. Wreszcie same skutki leczenia – nudności, wymioty, odczyny śluzówkowe, zaparcia, biegunki, zmieniona anatomia przewodu pokarmowego po zabiegach, ból i depresja – mają kluczowy wpływ na ilość przyjmowanego pokarmu.

Rola białka w walce z niedożywieniem

Niedożywienie i ubytek masy mięśniowej u pacjentów onkologicznych związane są z prozapalnym działaniem zarówno cytokin, hormonów, jak i czynników produkowanych przez guz, co przekłada się na zwiększone zapotrzebowanie białkowo-energetyczne. Należy pamiętać, że wszystkie działania dietetyczne u pacjentów z chorobą nowotworową powinny być dostosowane do rodzaju, stopnia zaawansowania nowotworu oraz stosowanej metody leczenia. Ze względu na wzmożone procesy metaboliczne podaż białka u dorosłego człowieka z chorobą nowotworową wzrasta i wynosi ok. 1,2-2 g/kg masy ciała/dobę, a podaż energii powinna wynosić 25-30 kcal/kg masy ciała/dobę. Białko jest filarem żywienia w onkologii. To podstawowy budulec mięśni, wszystkich narządów i układów, enzymów, białek transportowych i hormonów. Białka umożliwiają wzrost i rozwój organizmu. Biorą udział w prawidłowym przebiegu procesów przemiany materii w organizmie oraz odgrywają kluczową rolę w utrzymaniu równowagi kwasowo-zasadowej i w regulowaniu ciśnienia krwi, także w oddychaniu, gojeniu ran. Pełnią ponadto funkcję nośnika niektórych witamin i składników mineralnych.

Białka to także kluczowy element sprawności systemu odpornościowego. Zwiększone zapotrzebowanie na nie, wynikające z uogólnionego stanu zapalnego, proteolizy tkanki mięśniowej, glukoneogenezy, zmniejszonej odpowiedzi anabolicznej w zakresie syntezy białka, a także ograniczonej aktywności fizycznej wśród pacjentów onkologicznych, powinno być pokryte dzięki odpowiedniej ilości aminokwasów dostarczanych z zewnątrz¹². Zauważono, że pacjenci onkologiczni wraz z utratą masy ciała w przebiegu choroby wykazują zmniejszoną syntezę białek mięśniowych. Jednocześnie wykazano, że synteza ta może być reaktywowana przez dostarczenie składników odżywczych¹³. Niestety, niektóre rodzaje nowotworu oraz metody leczenia sprzyjają rozwojowi niedożywienia, ponieważ nie tylko wpływają negatywnie na apetyt i ilość przyjmowanego pokarmu, lecz także są związane ze znaczną utratą białka z powodu odczynów na śluzówkach, z przetok, z biegunką czy wysiękami do jam ciała.

Zmiana smaku i zapachu jako przyczyna rozwoju niedożywienia wśród pacjentów onkologicznych

Nowotwory narządów głowy i szyi to modelowy przykład uszkodzenia wielu funkcji składających się na prawidłowe przyjmowanie pokarmów. Chemioradioterapia czy samodzielna radioterapia narządów głowy i szyi wiążą się z narastaniem w trakcie trwania terapii bólu podczas przełykania, dysfagii, popromiennego zapalenia błony śluzowej jamy ustnej, zaburzeń wydzielania śliny (kserostomia), próchnicy zębów, nudności czy szczękościsku¹². Cząsteczki pożywienia rozpuszczają się w ślinie i w ten sposób kubki smakowe języka dokonują oceny smaku pokarmu. Brak lub niedobór wydzielania śliny mogą więc wpływać na zanik bądź zmianę odczuwania smaku¹⁴. Dodatkowo agresywna metoda leczenia, którą jest chemioradioterapia, prowadzi do neuropatii czuciowej w nerwach odpowiadających za percepcję smaku, takich jak nerw twarzowy, skalisty czy gardłowo-językowy. Niskie stężenie cynku w surowicy to również czynnik osłabiający percepcję smaku.

Zastosowanie radioterapii jako metody leczenia w onkologii ma większy wpływ na zmianę smaku niż na zmiany w odczuwaniu zapachów¹⁵. W jednym z badań aż 55% pacjentów w czasie radioterapii doświadczyło nieprzyjemnego zapachu i gorzkiego smaku podczas spożywania pokarmów wysokobiałkowych, zwłaszcza czerwonego mięsa, więc eliminowało te produkty z diety lub ich unikało¹⁶. Wszystkie wymienione czynniki negatywnie wpływają na rozregulowany metabolizm białek i nasilają ich utratę, co wpisuje się w mechanizm błędnego koła i nie pozwala choremu dostarczyć właściwej ilości składników odżywczych¹⁷.

Chemioterapia również powoduje zmiany w percepcji smaku i zapachu poprzez cytotoksyczne uszkodzenie szybko dzielących się komórek receptorowych kubków smakowych języka i zakończeń nerwu węchowego¹⁸. Chory odczuwa metaliczny posmak, gorycz albo myli produkty słone ze słodkimi i na odwrót, co może być wynikiem zastosowania cytostatyków, które wpływają na ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy, szczególnie antracyklin pochodnych platyny, taksanów czy dakarbazyny¹⁹. Zauważono, że wraz z upływem czasu po leczeniu nasilenie występowania zaburzeń smaku i zapachu zmniejsza się, a powrót do stanu sprzed leczenia zajmuje zwykle 6-12 miesięcy. Niekiedy zmiany percepcji węchu i smaku mogą być nieodwracalne²⁰. Tymczasem zmiany odczuwania smaku w trakcie leczenia onkologicznego mają istotny wpływ na relacje społeczne chorych. Niechęć lub brak możliwości jedzenia izoluje pacjenta, tym samym ma wpływ na więzi z bliskimi i może prowadzić do depresji¹⁹.

Doustne suplementy pokarmowe w walce z niedożywieniem u pacjentów onkologicznych

W walce z niedożywieniem w chorobie nowotworowej idealnie sprawdzają się doustne suplementy pokarmowe, określane obecnie jako żywność specjalnego przeznaczenia medycznego (FSMP – food for special medical purpose). Poza prawidłowo zbilansowaną dietą doustną stanowią pierwszy krok w interwencji żywieniowej. Jeśli z jakiegoś powodu prowadzenie takiego wsparcia nie jest możliwe, wystarczające albo nie jest dobrze tolerowane, należy wówczas sięgnąć po bardziej zaawansowane metody żywienia, takie jak do- i/lub pozajelitowe. Podstawowe zalety doustnych suplementów pokarmowych to ich bogaty skład i niewielka objętość, szeroki wybór smaków, co w przypadku chorych ze znacznie zmniejszonym apetytem bądź dysfagią jest dobrym sposobem na zapewnienie odpowiedniej podaży składników odżywczych. Wytwarzane są one z wysokiej jakości produktów naturalnych, a dodatkowo są klinicznie wolne od laktozy i puryn, cholesterolu oraz glutenu. Zawierają dodatki smakowe i znacznie zmniejszoną ilość wody. Na rynku dostępna jest szeroka gama produktów normo- i wysokobiałkowych, normo- i wysokoenergetycznych oraz produktów przeznaczonych dla pacjentów z chorobami nerek, wątroby, a także z cukrzycą, zespołem złego wchłaniania, chorobami neurologicznymi i wieloma innymi²¹. Szczególnie obciążoną grupą pacjentów onkologicznych, w której kilka mechanizmów wpływających na możliwość przyjmowania pokarmów nakłada się na siebie, są chorzy na nowotwory narządów głowy i szyi. Należy jednak podkreślić, że problem jadłowstrętu i dysfagii występuje także u innych chorych i jest tym bardziej nasilony, im bardziej jest zaawansowana choroba. Firma Nestlé wyszła naprzeciw potrzebom pacjentów i wspólnie z chorymi onkologicznymi stworzyła wysokoenergetyczny doustny suplement pokarmowy, który zawiera 300 kcal w 200 ml napoju o nazwie Resource Refresh, który ma smak herbaty brzoskwiniowo-miętowej. Produkt zawiera 10 g białka serwatkowego. Jest preparatem niekompletnym. Nie zawiera tłuszczów ani składników witaminowo-mineralnych. Nie może być stosowany jako jedyne źródło pożywienia. Zawarte w preparacie związki mentolowe odpowiadają za efekt chłodzący i kojący w jamie ustnej.