dr n. med. Błażej Nowakowski

dr n. med. Kamila Kaźmierczak

Współczesny trend do planowania macierzyństwa w późnym wieku i coraz lepsza skuteczność leczenia onkologicznego sprawiają, że rośnie liczebność grupy kobiet z rozpoznanym rakiem piersi, które nie zakończyły lub nie rozpoczęły jeszcze rozrodu, a chcą mieć dziecko. Świadomość, że pacjentka z rakiem piersi po zakończeniu leczenia onkologicznego może chcieć zajść w ciążę, zaczyna docierać również do szerokiego grona lekarzy.

Dane statystyczne dotyczące zachorowalności na raka piersi w Polsce

Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet zarówno w Polsce, jak i na świecie. Związany z tym znaczący wzrost zachorowalności w ostatnich dekadach powoduje, że jest to coraz poważniejszy problem społeczny. Dane statystyczne odnoszące się do Polski są niepokojące: w 1980 r. odnotowano 5144 zachorowań na raka piersi, natomiast w 2020 r. było ich już 17 511^1,2.

Wzrost zachorowalności na raka piersi ma miejsce we wszystkich grupach wiekowych kobiet^1,2, przy czym ryzyko rośnie wraz z wiekiem. Największa liczba zachorowań – blisko 50% – rejestrowana jest między 50 a 69 r.ż. Z aktualnych danych wynika, że 15-25% pacjentek, u których rozpoznano raka piersi, jest w wieku przedmenopauzalnym, a 7% z nich ma w momencie postawienia diagnozy mniej niż 40 lat³.

Według danych Głównego Urzędu Statystycznego z 2021 r. średni wiek kobiet rodzących swoje pierwsze dziecko w Polsce to 29 lat. Ze względu na panujący wśród nich trend w planowaniu późniejszego macierzyństwa coraz częściej się zdarza, że wśród chorych z rozpoznanym rakiem piersi w grupie <45 r.ż. są kobiety, które nie zakończyły lub w ogóle nie rozpoczęły jeszcze rozrodu³.

Wzrost skuteczności leczenia onkologicznego budzi nadzieje wśród pacjentek na realizację planów macierzyńskich brutalnie przerwanych rozpoznaniem choroby nowotworowej. Szerokie grono lekarzy bierze pod uwagę, że chora z rakiem piersi po zakończonej terapii onkologicznej może pragnąć urodzić dziecko³. Według danych z piśmiennictwa tylko 10% kobiet udaje się zajść w ciążę po leczeniu z powodu raka piersi³. Część z nich będzie wymagała pomocy w zakresie rozrodu wspomaganego, niemniej konsultacja w tym zakresie powinna dotyczyć wszystkich chorych. Niewiedza pacjentki i zbyt późna konsultacja w zakresie potencjalnej możliwości rozrodu mają istotny wpływ na niski odsetek kobiet, które rodzą dziecko po leczeniu raka piersi.

Czy zajście w ciążę po leczeniu raka piersi zwiększa ryzyko wznowy?

Historycznie ciąża po przebytym raku piersi była uważana za szkodliwy stan ze względu na generowany przez nią wysoki poziom hormonów³. Aktualnie uważa się, że zajście w ciążę po leczeniu raka piersi nie pogarsza rokowania i u większości pacjentek jest ono możliwe oraz bezpieczne^3-5. Niektóre dane wskazują nawet na ochronne działanie ciąży, jednak ze względu na nie do końca jasne kryteria doboru respondentek do tej grupy badań informacje te nie są do końca potwierdzone^3,4.

Kiedy powinna odbyć się konsultacja chorej odnośnie do wpływu leczenia onkologicznego na płodność i ewentualnego zabezpieczenia rozrodu?

Diagnoza raka burzy całkowicie dotychczasowy świat każdego, kto ją usłyszy, tym bardziej jeśli dotyczy kobiety, która jest w wieku prokreacyjnym i nie została jeszcze matką. Konieczna jest zatem pomoc w tym zakresie. Pacjentka sama nie jest w stanie postawić sobie priorytetów i w pierwszym odruchu myśli tylko o tym, że nie chce jeszcze kończyć życia (rozpoznanie raka niestety kojarzy się większości osób jednoznacznie ze śmiercią)⁶. Dlatego w przygotowaniu do leczenia onkologicznego chorej, która nie urodziła jeszcze dziecka, niezwykle ważna jest konsultacja lekarza ginekologa, najlepiej ginekologa onkologa, a w pewnych wybranych przypadkach lekarza specjalisty medycyny rozrodu. Konsultacja taka powinna się odbyć po postawieniu rozpoznania i koniecznie przed wdrożeniem leczenia onkologicznego³.

Jaki wpływ ma leczenie onkologiczne na funkcje rozrodcze kobiety?

Terapia cytostatykami u kobiet z rakiem piersi niesie ze sobą ryzyko uszkodzenia funkcji rozrodczych gonady. W zależności od rodzaju podanych leków, ich dawki, a także wieku chorej przewiduje się destrukcyjny wpływ tej metody leczenia na rezerwę jajnikową³. Im starsza jest pacjentka, tym większe jest ryzyko trwałego uszkodzenia jajników, a tym samym niepłodności z uwagi na spadającą z wiekiem rezerwę jajnikową. Z praktyki wynika, że miesiączkowanie u chorych wraca w ciągu 3-12 miesięcy od zakończenia chemioterapii. W zależności od schematu terapii powrót menstruacji obserwuje się u ok. 10% pacjentek >40 r.ż. i u 20-50% w młodszym wieku⁷. U części miesiączka nie wraca nigdy. Jej brak jest ściśle związany z niepłodnością, ale nie jest w tej kwestii jednoznaczny³.

Niekorzystny wpływ leczenia systemowego na czynność jajników wiąże się m.in. z:

• wzrostem stężenia hormonu folikulotropowego (FSH – follicle-stimulating hormone)
• obniżeniem liczby pęcherzyków antralnych (AFC – antral follicular count)
• zmniejszeniem stężenia hormonu antymüllerowskiego (AMH – anti-Müllerian hormone).

Dla przykładu: stężenie AMH >1,2 ng/ml przed rozpoczęciem chemioterapii daje szanse na uzyskanie >4 komórek jajowych w programie pozaustrojowego zapłodnienia po zakończeniu leczenia onkologicznego³. Nie ma możliwości określenia jednoznacznie negatywnej prognozy wpływu terapii na zdolności rozrodcze u konkretnej chorej, odnotowano bowiem ciąże z bardzo niskim stężeniem AMH w surowicy. Ważna jest wiedza specjalisty onkologii klinicznej na temat planów prokreacyjnych pacjentki, ponieważ istnieje w niektórych przypadkach możliwość zastąpienia leków alkilujących, które mają największy wpływ na zmniejszenie rezerwy jajnikowej, innymi farmaceutykami^2,7.

Terapia cyklofosfamidem, metotreksatem i 5-fluorouracylem stwarza ryzyko rzędu aż 21-71% wystąpienia niewydolności jajnikowej. Nie ma konkretnych danych na temat wpływu tamoksyfenu na rezerwę jajnikową, niemniej długi czas jego stosowania ogranicza zdolności rozrodcze chorej pod różnymi względami.

Pacjentki z guzem piersi z dodatnim receptorem estragenowym ([ER+] hormonozależnym) należy poinformować, że w przypadku stymulacji hormonalnej mającej na celu pobranie komórek jajowych wykorzystywanych we wspomaganej medycznie prokreacji istnieje u nich dodatkowe ryzyko rozwoju guza^3,7.