Informowanie pacjentek na temat aktualnej sytuacji rozrodczej i związanych z nią metod zachowania płodności

Chorą należy poinformować, że wiek jest głównym czynnikiem zarówno zachorowania na raka piersi, jak i ograniczającym płodność (oczywiście poza leczeniem cytostatykami). Wraz z upływem lat pacjentki dochodzi do zmniejszenia dostępnej u niej puli komórek jajnikowych.

Szczyt zdolności rozrodczych kobiety przypada na 20-24 lata. O połowę mniejsza możliwość na zajście w ciążę ma zdrowa 40-latka w porównaniu z 30-latką. Z wiekiem rośnie także ryzyko poronienia związane z częstszym występowaniem patologii genetycznej zarodka i jest do 3 razy większe u kobiety mającej 40 lat niż u 30-letniej³.

Wśród młodych pacjentek, które przechorowały raka piersi, połowa skończyła już 35 lat, a zatem ich zdolności rozrodcze ograniczone są już w sposób naturalny³.

Lekarz medycyny rozrodu powinien ocenić szanse chorej na zajście w ciążę w danej chwili. Może to zrobić dzięki ocenie markerów rezerwy jajnikowej (stężenia FSH i AMH). Należy pamiętać, że wartość hormonu antymüllerowskiego nie jest badaniem jednoznacznym, choć najbardziej obiektywnym, dlatego należy do niego dołączyć ocenę stężenia FSH oraz ultrasonograficzny pomiar AFC³.

Obecnie istnieje kilka metod zachowania płodności. Do najczęstszych należą:

• mrożenie zarodków
• mrożenie oocytów
• mrożenie fragmentu jajnika do ewentualnego późniejszego jego przeszczepienia.

Nie ma obecnie wystarczających dowodów na oszczędzenie funkcji jajników przez czasowe ich blokowanie w trakcie chemioterapii przez analogi uwalniające gonadoliberynę (GNRH – gonadotropin-relesing hormon)^3,4,7.

Techniki zabezpieczania rozrodu

Najbardziej efektywną strategią zabezpieczenia rozrodu u kobiet z rakiem piersi jest pobranie i wykorzystanie w technologii wspomagania prokreacji (ART – assisted reproductive technology) komórek jajowych przed rozpoczęciem leczenia farmakologicznego. Ze względu na to, że większość nowotworów piersi jest hormonowrażliwa, to aby nie pogorszyć rokowania podczas stymulacji hormonalnej (wysokie ponadfizjologiczne stężenie estradiolu) przez zastosowanie GNRH, dodawany jest tamoksyfen lub inhibitory aromatazy.

Drugą – mniej efektywną – metodą jest pobranie niedojrzałych komórek jajowych i doprowadzenie do ich dojrzewania in vitro bez konieczności stymulacji jajników.

Trzecim sposobem jest mrożenie fragmentu jajnika po laparoskopowym pobraniu warstwy korowej. W momencie zakończenia leczenia onkologicznego zamrożony fragment jajnika wszczepia się do jamy brzusznej lub laboratoryjnie pobiera się oocyty, by dojrzewały w warunkach in vitro. Metoda ta nie jest zalecana pacjentkom z mutacją genu BRCA ze względu na możliwość rozwoju nowotworu jajnika w późniejszym czasie. Zapłodnienie uzyskanych oocytów plemnikami partnera i poddanie ich kriokonserwacji z możliwością transferu powstałych zarodków po zakończonym leczeniu onkologicznym budzi wątpliwości natury etycznej w przypadku ewentualnej śmierci chorej. Dlatego najczęściej zalecana jest metoda zamrażania pozyskanych dojrzałych oocytów^3,4,7.

Jaki czas powinien upłynąć od zakończenia leczenia onkologicznego raka piersi do rozpoczęcia starań o zajście w ciążę?

W piśmiennictwie podaje się, że najlepszym okresem do zajścia w ciążę są 2-3 lata od zakończenia terapii. Decyzja powinna być jednak podejmowana indywidualnie, w zależności od konieczności leczenia i rokowania. Analiza aktualnego piśmiennictwa wskazuje, że u chorych z wysokim ryzykiem wznowy z ciążą powinno się odczekać minimum 5 lat, natomiast w przypadku kobiet z niskim ryzykiem wystarcza nawet 6 miesięcy, jeśli się weźmie pod uwagę teratogenne działanie cytostatyków i okres dojrzewania oocytów^3,4,7.

Leczenie hormonalne należy odstawić 3-6 miesięcy przed planowaną ciążą i ponownie włączyć po jej zakończeniu⁴.

Jak powinna być prowadzona ciąża u kobiety po leczeniu z powodu raka piersi?

Ciąża po leczeniu pacjentek z rakiem piersi powinna być prowadzona przez położnika we współpracy z onkologiem. Tym, które otrzymywały chemioterapię z antracyklinami (doksorubicyna) mogącymi powodować dysfunkcje lewej komory serca, zaleca się wykonywać echokardiografię z oceną frakcji wyrzutowej i frakcji skracania w celu wykrycia ewentualnej kardiomiopatii. Trzeba też mieć na uwadze, że z tą grupą ciężarnych związane jest zwiększone ryzyko powikłań dotyczących porodu oraz zwiększony odsetek cięć cesarskich⁸.

Czy dzieci kobiet po leczeniu raka piersi będą zdrowe?

Niemal wszystkie pacjentki, które planują ciążę po leczeniu onkologicznym, zadają pytanie na temat zdrowia oczekiwanego dziecka. Na szczęście nie stwierdzono większego niż populacyjne ryzyko występowania wad wrodzonych ani nowotworów u dzieci kobiet leczonych z powodu raka piersi⁷. Wiadomo natomiast, że wyjątkiem są tu nosicielki mutacji predysponujących do powstawania nowotworów⁷.