• stanie zdrowia, rozpoznaniu
• proponowanych oraz możliwych do zastosowania metodach diagnostycznych i leczniczych
• dających się przewidzieć następstwach zastosowanych metod leczniczych
• skutkach zaniechania leczenia
• wynikach terapii
• rokowaniu.

Uprawnienie to z samej definicji odnosi się wyłącznie do tych chorych, którzy są w stanie taką informację zrozumieć. Poza pacjentem lub ewentualnie jego przedstawicielem ustawowym lekarz ma prawo (zgodnie z ustawami o prawach pacjenta i o zawodzie lekarza) udzielać informacji na jego temat tylko osobom uprzednio upoważnionym przez samego pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego.

W przypadku osoby dorosłej i nieubezwłasnowolnionej, a więc takiej, która nie ma przedstawiciela ustawowego, lecz pozostaje nieprzytomna lub niezdolna do zrozumienia w sposób właściwy znaczenia podawanych informacji, w tym pacjenta umierającego, lekarz udziela tej informacji nie tylko osobom, które chory uprzednio do tego upoważnił, lecz także każdej jego osobie bliskiej (tj. małżonkowi, krewnemu do drugiego stopnia, takim jak rodzice, dziadkowie, dzieci, wnuki, rodzeństwo – lub powinowatemu do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawicielowi ustawowemu, osobie pozostającej we wspólnym pożyciu, a także każdej osobie uprzednio wskazanej przez pacjenta). Uprawnienie wszystkich tych osób do uzyskania pełnej informacji jest takie samo dla każdego, nie można tych osób różnicować, jeśli chodzi o zakres podawanych informacji. Warto podkreślić, że niedopuszczalne jest, aby jedni członkowie rodziny zakazywali lekarzowi udzielenia informacji pozostałym członkom rodziny.

Lekarz nie może natomiast udzielać informacji dotyczących pacjenta nieprzytomnego ani niezdolnego do ich rozumienia tym osobom, które pacjent sam wcześniej wyłączył z takiego dostępu, zakazał wprost udzielania im informacji. Należy podkreślić, że zwłaszcza negatywne oświadczenia pacjenta zabraniające konkretnym osobom dostępu do informacji o jego stanie zdrowia powinny być respektowane i poddane szczególnej ochronie. Powinny one – podobnie zresztą jak oświadczenia pozytywne pacjenta mówiące o tym, komu informacji można udzielić – znaleźć odzwierciedlenie w dokumentacji medycznej danego pacjenta. Istotne jest, że nawet jeśli dana osoba ma prawo (ponieważ posiada do tego upoważnienie bądź jest osobą bliską) do informacji na temat umierającego pacjenta, który jest niezdolny do zrozumienia informacji, to taka osoba nie wstępuje jednak w uprawnienia do decydowania za niego na temat dalszego postępowania medycznego. Ma to miejsce również, w przypadku gdy umierający nie jest w stanie podjąć samodzielnie świadomej decyzji ani jej wyrazić.

Prawo do umierania w spokoju i godności

Powyższe uprawnienie pacjenta, tj. do umierania w spokoju i godności, regulują u.p.p. oraz KEL. Przepisy prawne nakładają na osoby wykonujące zawód medyczny obowiązek poszanowania intymności oraz godności osobistej pacjenta znajdującego się w stanie terminalnym (art. 22 ust. 1 u.p.p.). Obowiązek ten znajduje także odzwierciedlenie w normach deontologicznych – lekarz zobowiązany jest do poszanowania godności osobistej i intymności pacjenta, a także do traktowania go z życzliwością i kulturą (art. 12 ust. 1 KEL). Lekarz ponadto, zgodnie z art. 30 KEL, powinien dołożyć wszelkich starań, aby zapewnić choremu humanitarną opiekę w stanie terminalnym oraz godne warunki umierania.

Zgodnie z u.p.p. osoby wykonujące zawód medyczny mają zatem obowiązek zapewnienia pacjentowi godnych warunków umierania, nie tylko w aspekcie fizycznym (umieszczenie go w osłoniętym miejscu lub odrębnym pomieszczeniu), medycznym i opiekuńczym (eliminacja cierpienia, zwłaszcza bólu, w zakresie możliwym do opanowania przez współczesną medycynę), lecz także duchowym (umożliwienie kontaktu z duchownym) oraz społecznym (obecność osób bliskich). Podmiotem tych praw jest osoba zarówno w pełni świadoma, jak i niezdolna do podejmowania świadomych decyzji.

Prawo do leczenia przeciwbólowego

Prawo chorego do skutecznego leczenia bólu wynika z art. 20a ust. 1 u.p.p., zgodnie z którym podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest zobowiązany do podejmowania działań obejmujących ocenę natężenia bólu, jego leczenia zgodnie z aktualnymi standardami medycznymi oraz monitorowania skuteczności zastosowanej terapii. Prawo to przysługuje każdemu pacjentowi – niezależnie od etapu diagnostyki i leczenia – w szczególności dotyczy jednak osób w stanie terminalnym. Jak stanowi KEL, lekarz powinien do końca łagodzić cierpienia chorych znajdujących się w fazie umierania, w miarę możliwości zapewniając im jak najwyższą jakość życia.

Lekarz ma zatem prawo, a równocześnie i obowiązek, wykorzystywać wszelkie dostępne, zgodne z prawem i aktualną wiedzą medyczną metody leczenia bólu, przy czym wybór konkretnego sposobu terapii należy do niego. Zgoda pacjenta na zastosowane leczenie przeciwbólowe jest wymagana, tak jak w przypadku każdego innego świadczenia zdrowotnego. Kwestię zgody reguluje u.z.l.

W sytuacji gdy dorosły nie jest zdolny do świadomego wyrażenia zgody na leczenie, niemniej nie jest osobą ubezwłasnowolnioną, udzielenie świadczeń zdrowotnych wymaga co do zasady wcześniejszej zgody sądu opiekuńczego. Leczenie przeciwbólowe jednak z uwagi na swój charakter wymaga dynamiki działania i natychmiastowego wdrożenia, nie może być zatem uzależnione od uprzedniego wydania orzeczenia przez sąd. Takie sytuacje przemawiają za tym, by lekarz mógł zastosować odpowiednią terapię przeciwbólową bez zgody pacjenta i bez uprzedniego zezwolenia sądu – zarówno wówczas, gdy nie wiąże się ona z podwyższonym ryzykiem, jak i wówczas, gdy to ryzyko występuje, ale leczenie jest konieczne w celu zapobieżenia ciężkiemu rozstrojowi zdrowia (w tym niemożliwemu do zniesienia cierpieniu niepoddającym się uśmierzeniu innymi bezpieczniejszymi metodami). W powyższych sytuacjach lekarz ma obowiązek skonsultowania się z innym medykiem i odnotowania tego faktu w dokumentacji medycznej. Poza tym, jeśli zastosowano terapię przeciwbólową obarczoną podwyższonym ryzykiem bez zgody pacjenta, lekarz zobowiązany jest do poinformowania o tym sąd opiekuńczy.

Reasumując rozważania w odniesieniu do pacjenta niezdolnego do świadomego podejmowania decyzji o leczeniu: lekarz nie może stosować wyłącznie tych metod, którym pacjent wyraźnie się sprzeciwił. Wszelkie inne metody leczenia, pod warunkiem że są zgodne z aktualną wiedzą medyczną oraz przepisami prawa, pozostają w kompetencji lekarza.

Podejmowanie decyzji o odstąpieniu od terapii daremnej wobec pacjenta dorosłego, nieubezwłasnowolnionego i niezdolnego do podejmowania świadomych decyzji

Kwestię podejmowania decyzji o odstąpieniu od terapii daremnej wobec pacjenta dorosłego, a także nieubezwłasnowolnionego, lecz niezdolnego do podejmowania świadomych decyzji, regulują przepisy u.p.p. oraz u.z.l., które zostaną omówione niżej.

W przypadku dorosłego, który nie został ubezwłasnowolniony, wyłącznie on sam może wyrazić zgodę na udzielenie świadczenia zdrowotnego – pod warunkiem że jest zdolny do podjęcia świadomej decyzji. Jeśli pacjent traci tę zdolność – najczęściej z powodu postępującej choroby – dalsze leczenie powinno być kontynuowane po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego. Wyjątkiem są sytuacje wymagające niezwłocznego udzielenia świadczeń zdrowotnych, które nie są ryzykowne lub są ryzykowne, ale ratują życie lub chronią zdrowie pacjenta przed poważnym uszczerbkiem – pod warunkiem że wcześniej nie wyraził on sprzeciwu wobec danego rodzaju świadczeń.

Konieczność uzyskania zgody sądu wynika z tego, że pacjent ten nie ma przedstawiciela ustawowego uprawnionego do podejmowania decyzji w jego imieniu. Warto podkreślić, że nawet osoby bliskie upoważnione jedynie do otrzymywania informacji o stanie zdrowia pacjenta nie mają podstaw prawnych do decydowania o jego leczeniu. Nie oznacza to jednak, że lekarz musi uzyskać zgodę sądu na decyzję o niepodejmowaniu lub przerwaniu działań stanowiących tzw. terapię daremną u takiego chorego. Wręcz przeciwnie – to lekarz na podstawie oceny stanu jego zdrowia, dostępnych możliwości terapeutycznych i rokowań podejmuje decyzję o odstąpieniu od takich działań. Przepisy przewidują bowiem możliwość uzyskania przez lekarza zgody sądu jedynie na wykonanie świadczeń zdrowotnych, czyli na aktywne działania, a nie na ich niepodjęcie, zaniechanie. Skoro ustawa nie przyznaje sądowi kompetencji do wyrażania zgody na zaniechanie leczenia, to lekarz nie ma obowiązku występowania do sądu w takiej sytuacji.

Nawet gdy istnieje teoretyczna możliwość leczenia, to właśnie lekarz ocenia, czy w konkretnej sytuacji zdrowotnej pacjenta dane świadczenie jest zasadne i zgodne ze standardami medycznymi. Przepisy określają procedurę uzyskiwania tzw. zgody zastępczej, ale nie nakładają na lekarza obowiązku każdorazowego kontaktowania się z sądem w przypadku chorych niezdolnych do podejmowania decyzji, a pozbawionych przedstawiciela ustawowego. Zgoda sądu jest wymagana (poza opisanymi wcześniej wyjątkami) tylko wówczas, gdy planowane świadczenie mieści się w granicach aktualnych standardów medycznych. Jeżeli jednak świadczenie miałoby charakter terapii daremnej (a więc byłoby niezgodne z tymi standardami), lekarz nie tylko nie powinien go wykonywać, lecz także nie ma również prawa występować do sądu o zgodę na jego realizowanie.

W odniesieniu do umierającego oznacza to, że jeżeli wg aktualnej wiedzy medycznej i zasad etyki lekarskiej dalsze udzielanie określonych świadczeń zdrowotnych nie służy poprawie stanu zdrowia, a jedynie przedłuża proces umierania, lekarz nie ma prawa ich stosować. W takiej sytuacji dalsze leczenie stanowiłoby tzw. terapię daremną. Opierając się na KEL, lekarz powinien ograniczyć działania medyczne wyłącznie do tych, które zgodnie z aktualnym stanem wiedzy są rzeczywiście potrzebne pacjentowi. Udzielanie świadczeń zdrowotnych, które w świetle wiedzy medycznej i zasad etyki mają charakter terapii daremnej, jest niedopuszczalne. Narusza to zarówno prawo pacjenta do umierania w godności i spokoju, jak i fundamentalne zasady wykonywania zawodu lekarza. Wola osób bliskich umierającego nie ma w tym zakresie znaczenia prawnego – nie mają oni bowiem uprawnień do wymuszania działań sprzecznych z prawem.

Warto też podkreślić, że rezygnacja z terapii daremnej nie jest sprzeczna z obowiązkiem lekarza wynikającym z art. 30 u.z.l., który zobowiązuje do udzielania pomocy w nagłych przypadkach zagrożenia życia lub zdrowia.