Ospa wietrzna

(varicella-zoster virus, VZV). Przenosi się on drogą bezpośredniego kontaktu, powietrzną i kropelkową. Wrotami zakażenia są górne drogi oddechowe. Ryzyko zachorowania po kontakcie bezpośrednim z domownikiem chorym na ospę wynosi 80-90%. Okres zakaźności obejmuje 2 dni przed wysypką i trwa do przyschnięcia wszystkich wykwitów (około 6 dni). Po przechorowaniu ospy wietrznej ryzyko wystąpienia półpaśca wynosi 10-15%. Występuje on głównie u dorosłych, rzadziej u dzieci. Chory zakaża od pojawienia się do przyschnięcia wykwitów. Ryzyko zachorowania na ospę wietrzną po kontakcie z chorym na półpasiec wynosi 20-40%. ^{1, 2}

Pierwotne zakażenie VZV przebiega w postaci ospy wietrznej. Najczęściej chorują dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym, znacznie rzadziej osoby dorosłe. Więcej zachorowań obserwuje się zimą i wiosną. Okres wylęgania ospy wietrznej wynosi 10-21 dni. ³ Na początku wirus mnoży się w tkance chłonnej migdałków/gardła, stąd drogą krwi (krótkotrwała wiremia) dociera i replikuje w układzie siateczkowo-śródbłonkowym. Pod koniec okresu wylęgania przez 3-7 dni ponownie występuje wiremia i w komórkach jednojądrowych krwi obwodowej wirus przenosi się do błon śluzowych górnych dróg oddechowych (stąd zakaźność drogą kropelkową) oraz do skóry, powodując wysiew wykwitów. U osób immunokompetentnych limfocyty T (głównie z receptorem CD8) hamują replikację wirusa, ograniczając wysiew do skóry, błon śluzowych jamy ustnej i zewnętrznych narządów płciowych. Po przebyciu ospy wietrznej wirus wstecznie, drogą nerwów czuciowych, trafia do przykręgowych zwojów nerwowych, gdzie pozostaje. W wyniku reaktywacji zakażenia latentnego wirus drogą nerwów czuciowych dociera do określonego dermatomu i wywołuje półpasiec. U osób immunokompetentnych nie ma wiremii, u chorych z niedoborem odporności istnieje ryzyko wiremii i posocznicy. Półpasiec może występować kilkakrotnie, ospa wietrzna raz. Brak pamięci immunologicznej u pacjentów z głębokim niedoborem odporności komórkowej powoduje, że każdy kontakt z chorym jest dla nich groźny i stanowi ryzyko kolejnego zachorowania na ospę wietrzną.

Diagnostyka

U osób immunokompetentnych rozpoznanie ospy wietrznej nie wymaga badań dodatkowych. W przypadkach wątpliwych (u osób szczepionych przeciwko ospie wietrznej, noworodków i u pacjentów z immunosupresją) wykonuje się badania serologiczne. Wykrycie swoistych przeciwciał klasy IgM lub 4-krotny wzrost miana przeciwciał klasy IgG potwierdza chorobę. Przeciwciała klasy IgG po przebyciu pierwotnego zakażenia utrzymują się przez całe życie. W diagnostyce bywa stosowany test immunofluorescencji bezpośredniej, potwierdzający obecność VZV w komórkach ze zmian skórnych. Dla celów naukowych do wykrywania DNA VZV metodą PCR zakłada się hodowlę wirusa z płynu z pęcherzyków, krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego. ¹

Objawy kliniczne

Ospa wietrzna (łac. varicella; ang. varicella, chickenpox) u dzieci zaczyna się gorączką i wystąpieniem wykwitów na skórze, z reguły bez objawów prodromalnych. ⁴ U nastolatków i dorosłych na 1-2 dni przed wysypką mogą wystąpić osłabienie, bóle głowy, brzucha i mięśni. Na krótko przed właściwą wysypką czasami pojawia się rash – szybko ustępująca, żywoczerwona płoniczopodobna wysypka. Pierwsze pęcherzyki pojawiają się na tułowiu, skórze głowy i twarzy, następnie na kończynach. Wysypka w ospie wietrznej jest tak charakterystyczna, że stanowi podstawę do ustalenia rozpoznania. Bardzo typowa jest lokalizacja wykwitów na skórze głowy. Wysiew przebiega rzutami przez 5-6 kolejnych dni, zwykle z gorączką. Szczególnie obfity wysiew może dotyczyć obszaru skóry po naświetlaniu (po radioterapii, ale i po ekspozycji słonecznej), a także po urazie (np. po oparzeniu, zdjęciu gipsu). Charakterystyczna jest wielopostaciowość: w związku z dosiewaniem zmian równocześnie obserwuje się plamki (niewyczuwalne, na poziomie skóry), grudki (wyraźnie odgraniczone, o większej spoistości, wystające ponad powierzchnię skóry), pęcherzyki (wykwity ponad powierzchnią skóry, wypełnione przezroczystym, surowiczym płynem, rzadziej krwiste, pokryte naskórkiem lub nabłonkiem – na błonach śluzowych). Naskórkowy pęcherzyk ma regularny kształt, a jego surowicza treść zawiera znaczną ilość VZV. Następnie treść pęcherzyka mętnieje, wytrąca się w niej włóknik, zapada pępkowato w środku i w ciągu 6-7 dni przysycha w strupek. Strupki odpadają, pozostaje przemijające drobne odbarwienie/przebarwienie skóry, nie pozostają blizny. Nie wszystkie wykwity przechodzą pełną ewolucję. Różnie obficie zajęte są błony śluzowe jamy ustnej, zewnętrznych narządów płciowych, rzadziej spojówki.

Zakażenie w półpaścu (łac. herpes zoster; ang. herpes zoster, shingles) ma charakter latentny, wirus pozostaje w przykręgowych zwojach czuciowych. W sytuacji obniżenia odporności komórkowej może dojść do jego reaktywacji. Wirus mnoży się w zwojach, wędruje wzdłuż czuciowych gałązek nerwowych do skóry i na obszarze, który unerwia, pojawiają się wykwity półpaśca. Proces z reguły dotyczy jednego dermatomu. Czasem wysypka obejmuje 2 lub 3 sąsiednie dermatomy, nie przekracza linii pośrodkowej. U starszych dzieci, nastolatków i dorosłych pojawienie się zmian skórnych bywa poprzedzone świądem, bólem i pieczeniem. Chory zakaża od pojawienia się wykwitów do momentu, kiedy wszystkie są pokryte strupkami. Po ustąpieniu wykwitów może wystąpić neuralgia, ale dotyczy ona prawie wyłącznie dorosłych. U chorych z niedoborem odporności zmiany mogą przekraczać linię pośrodkową. W uogólnionym półpaścu występują wykwity na obszarze jednego dermatomu oraz na skórze całego ciała. U chorych z głębokim niedoborem odporności w wyniku reaktywacji może dojść do wiremii i istnieje ryzyko posocznicy.

Powikłania ospy wietrznej

Towarzyszący świąd i drapanie wykwitów ułatwia zakażenie bakteryjne skóry. Jest to najczęstsze powikłanie ospy wietrznej. Może dojść do płonicy przyrannej, ropnego zapalenia skóry i tkanki podskórnej, ropni podskórnych, ropowicy z potencjalnym ryzykiem martwiczego zapalenia powięzi. Po zakażonych wykwitach z reguły pozostają blizny. Konsekwencją zakażenia bakteryjnego może być także posocznica.

Kolejnym częstym powikłaniem ospy wietrznej jest odwodnienie. Wykwity na błonach śluzowych jamy ustnej są bolesne i powodują niechęć dziecka do picia i jedzenia.

Groźnym powikłaniem są zmiany na rogówce, niekiedy pozostają trwałe ubytki i dochodzi do upośledzenie widzenia.

W związku z neurotropizmem wirusa zdarzają się powikłania neurologiczne. Objawy występują z reguły w okresie zdrowienia i są związane z nadmierną reakcją immunologiczną na zakażenie. Typowe jest zapalenie móżdżku (1/4000 przypadków), wymagające leczenia szpitalnego, ale z dobrym rokowaniem. Objawy zapalenia móżdżku to ataksja – zaburzenia równowagi, skandowana mowa, drżenie zamiarowe, dodatnie próby Romberga, palec-nos, pięta-kolano, oczopląs, zanik skórnych odruchów brzusznych. Mogą im towarzyszyć gorączka, ból głowy, nudności/wymioty. Zapalenie móżdżku występuje głównie u dzieci w wieku przedszkolnym. Rzadszym powikłaniem neurologicznym jest zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu (1/50 000). Zapalenie mózgu stanowi zagrożenie życia, rokowanie jest niepewne.

Rzadko występują inne powikłania: hematologiczne (małopłytkowość, zwykle łagodna, wybroczyny, rzadko wylewy do skóry, pęcherzyki o charakterze krwotocznym czy krwawienie z przewodu pokarmowego), zapalenie wątroby (z przejściowym miernym podwyższeniem aktywności aminotransferaz), zapalenie płuc (u dzieci zwykle wywołane przez wtórne zakażenie bakteryjne, u dorosłych częściej przez VZV – z poważnym rokowaniem).

Na ciężki przebieg ospy wietrznej narażone są noworodki, ciężarne oraz dzieci i dorośli z niedoborem odporności. Dla tej grupy chorych ospa wietrzna może stanowić zagrożenie życia. Wynika ono z ryzyka uogólnionego zakażenia – posocznicy, z rozsiewem VZV do narządów miąższowych (płuc, wątroby, śledziony, nerek) oraz ośrodkowego układu nerwowego. Wszyscy chorzy z grupy ryzyka wymagają przyczynowego leczenia szpitalnego od momentu rozpoznania u nich ospy wietrznej. ^{1, 4}

U ciężarnych ryzyko ciężkiego przebiegu z zapaleniem płuc wzrasta wraz z czasem trwania ciąży. ⁵ W ciąży możliwe jest również zakażenie przezłożyskowe, ryzyko transmisji wynosi 25%. Do 20 tygodnia ciąży ryzyko fetopatii wynosi ok. 2%. U płodu zakażonego między 6 a 12 tygodniem ciąży może dojść do uszkodzenia kończyn, między 16 a 20 tygodniem – do wad wrodzonych narządu wzroku i mózgu. Zakażenia po 20 tygodniu ciąży nie są związane z ryzykiem wad wrodzonych. Groźne dla dziecka są zakażenia w okresie okołoporodowym. Ryzyko zachorowania noworodka w ciągu pierwszych 10 dni życia jest bardzo duże, jeśli jego matka choruje na 5 dni przed lub 2 dni po porodzie. U noworodków okres wylęgania ospy wietrznej jest krótszy, wynosi z reguły 10-14 dni. W tak krótkim czasie nie są przekazywane matczyne przeciwciała (IgG), łagodzące przebieg choroby. Dzieci chorujące na ospę wietrzną między 5 a 10 dobą życia obarczone są dużym (do 21%) ryzykiem uogólnionego rozsiewu i zgonu. Z tego powodu noworodki kobiet, które zachorowały na ospę wietrzną na 5 dni przed lub 2 dni po porodzie, mają bezwzględne wskazanie do podania jak najszybciej po urodzeniu (do 96 h życia) dożylnego preparatu immunoglobuliny o wysokim mianie przeciwciał przeciwko ospie wietrznej. ^{1, 5}

Profilaktyka

Poza izolacją chorego w okresie zakaźności możliwa jest immunoprofilaktyka czynna i bierna. Dostępna jest szczepionka i swoista immunoglobulina. Szczepionka zawiera żywy, atenuowany szczep Oka wirusa varicella-zoster Skuteczność jej jest bardzo duża. Jest dostępna w postaci preparatu monowalentnego lub szczepionki skojarzonej przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej. Szczepionki podaje się w dwóch dawkach, z odstępem nie krótszym niż 6 tygodni, optymalnie po 3 miesiącach. Dzieciom zaszczepionym dotychczas jedną dawką zaleca się podanie drugiej, niezależnie od czasu, jaki upłynął od pierwszej dawki.

W Polsce szczepienie przeciwko ospie wietrznej jest zalecane dzieciom powyżej 9 miesiąca życia, które nie chorowały na ospę wietrzną i nie zostały wcześniej zaszczepione, kobietom planującym ciążę, które nie chorowały wcześniej na ospę wietrzną, a także osobom po kontakcie z chorym na ospę (w ciągu 72 h). Od 2009 r. szczepienie jest refundowane w przypadku dzieci do ukończenia 12 roku życia, obarczonych dużym ryzykiem ciężkiego przebiegu choroby (z niedoborem odporności, z ostrą białaczką limfoblastyczną w okresie remisji, zakażonym HIV, przed leczeniem immunosupresyjnym i chemioterapią). Bezpłatnie szczepione są także dzieci do wieku 12 lat z najbliższego otoczenia osób obarczonych dużym ryzykiem ciężkiego przebiegu choroby. ^{6, 7} U dzieci z niedoborem odporności termin wykonania szczepień zależy od stopnia immunosupresji. Należy je przeprowadzić dopóty, dopóki niedobór nie jest głęboki, przed planowaną chemioterapią (o ile to możliwe) lub w okresie remisji białaczki, po przeszczepieniu szpiku dopiero wtedy, gdy chory ma szansę odpowiedzieć na szczepienie, a także przed planowanym przeszczepieniem narządu. Jeśli chory wymaga stosowania immunoglobulin lub przetoczenia preparatów krwiopochodnych, przed zaszczepieniem przeciwko ospie należy zachować właściwy odstęp. Dzieci zakażone HIV bez objawów AIDS i bez głębokiego niedoboru odporności powinny zostać zaszczepione między 12 a 15 miesiącem życia, drugą dawkę należy podać po 3 miesiącach. ⁸ W sytuacji ciężkiej immunosupresji, ze względu na ryzyko rozsiewu wirusa szczepionkowego i zagrożenia życia, szczepienie przeciwko ospie wietrznej jest przeciwwskazane. U tych pacjentów stosuje się jedynie profilaktykę bierną. Ludzką immunoglobulinę o wysokim mianie przeciwciał przeciw ospie wietrznej (varicella zoster immunoglobulin, VZIG) należy podać do 96 h od kontaktu bezpośredniego:

• noworodkowi matki, która zachorowała na ospę wietrzną 5 dni przed porodem do 2 dni po porodzie

• wcześniakom urodzonym po 28 tygodniu ciąży, których matki nie chorowały i nie były szczepione

• wcześniakom urodzonym przed 28 tygodniem ciąży lub z masą urodzeniową <1000 g niezależnie od wywiadu u matki

• dzieciom z głęboką immunosupresją (z chorobą rozrostową krwi, po przeszczepieniu szpiku, jeśli przez co najmniej 2 tygodnie otrzymywały kortykosteroidy w dawce 2 mg/kg m.c./24 h, z AIDS).

Zaleca się podanie VZIG ciężarnym, które nie chorowały i nie były szczepione przeciwko VZV (ze względu na ryzyko wystąpienia ciężkiego zapalenia płuc, które wynosi 10%). ⁵

Leczenie

Przyczynowe nie jest rutynowo zalecane u poza tym zdrowych dzieci. Zaleca się leczenie objawowe: przeciwgorączkowo – paracetamol, przeciwświądowo – leki przeciwhistaminowe (np. hydroksyzyna), właściwe nawodnienie (podawanie płynów obojętnych w smaku, o temperaturze pokojowej, w ilości pokrywającej zapotrzebowanie dobowe), przestrzeganie higieny (codzienna kąpiel), niestosowanie płynnych pudrów (ułatwiających mnożenie się bakterii pod pudrową pokrywą), przysuszanie pęcherzyków, np. preparatem Octenisept, wodnym roztworem gencjany lub przez dodanie do kąpieli roztworu nadmanganianu potasu (woda ma mieć lekko różowy kolor).

Powikłania ospy wietrznej wymagają dodatkowej terapii. Nadkażenie bakteryjne najczęściej wywołane jest paciorkowcami i gronkowcami. Zwykle stosuje się amoksycylinę z kwasem klawulanowym, cefalosporyny drugiej generacji, klindamycynę. Odwodnienie może wymagać nawodnienia dożylnego w warunkach szpitalnych. Zajęcie rogówki jest wskazaniem do stosowania acyklowiru zarówno ogólnie, jak i miejscowo (w maści do oczu). Zapalenie móżdżku leczy się przede wszystkim objawowo – przeciwzapalnie i przeciwobrzękowo (kortykosteroidy, mannitol, furosemid). Jeśli objawy wystąpiły w trakcie wysiewu wykwitów ospy, uzasadnione jest podanie dożylnie acyklowiru. U chorychz niedoborami odporności od wystąpienia pierwszych wykwitów lekiem z wyboru w terapii ospy wietrznej i półpaśca jest acyklowir dożylny, w dawce 500 mg/m ² powierzchni ciała, co 8 h. ^{1, 4}

Podsumowanie

Ospa wietrzna jest typową zakaźną chorobą wieku dziecięcego. W przypadku klasycznego, łagodnego przebiegu stosuje się leczenie objawowe.Chorzy narażeni na ciężki przebieg ospy wietrznej (noworodki, ciężarne oraz dzieci i dorośli z niedoborem odporności) wymagają natychmiastowego leczenia przyczynowego (acyklowirem). Nawet u osób dotychczas zdrowych ospa wietrzna może być przyczyną poważnych powikłań (zakażenie bakteryjne, owrzodzenie rogówki, zapalenie móżdżku, rzadziej posocznica bakteryjna, zapalenie mózgu). Po przechorowaniu ospy wietrznej u 10-15% osób w różnym czasie dochodzi do reaktywacji wirusa i zachorowania na półpasiec. Chorobie można skutecznie zapobiegać przez szczepienie ochronne.