Dostęp Otwarty

Zaburzenia snu

Bruksizm u dzieci – czy wszyscy go widzą i słyszą?

Jacek Grygalerwicz

Klinika Pediatrii CMKP 

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Jacek Grygalewicz Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego ul. Marymoncka 99, 01-813 Warszawa

Pediatr Dypl. 2012;16(6):34-37

Słowa kluczowe

bruksizm, zgrzytanie zębami, zgryz

Czas snu tradycyjnie postrzega się jako czas wypoczynku i regeneracji ustroju. Opinia ta, z pewnością słuszna, dotyczy niezakłóconego snu fizjologicznego. Taki sen, o prawidłowej architekturze oraz wyraźnie zaznaczonych fazach i stadiach, jest jednym z klinicznych wykładników prawidłowej czynności ośrodkowego układu nerwowego. Struktury i funkcje OUN odpowiedzialne za przebieg snu fizjologicznego doskonalą się w okresie wzrastania i dojrzewania. Dobowy cykl sen/czuwanie wykształca się u dzieci już w ciągu kilku tygodni po urodzeniu. W pierwszym kwartale 1 roku życia przeważa wprawdzie sen REM (z szybkimi ruchami gałek ocznych), ale i w tym okresie proces fizjologicznego snu rozpoczyna się fazą NREM (sen głęboki) i przebiega dalej w postaci następujących po sobie faz NREM i REM (faza REM występuje częściej w późniejszych godzinach snu). Od końca 1 roku zapis architektury snu podobny jest do zapisu u dorosłych.1,2 Zapis ten uzyskuje się w trakcie całonocnego badania polisomnograficznego (PSG).

Sen nie zawsze przebiega prawidłowo

W każdej grupie wiekowej mogą występować jego zaburzenia, wywołane działaniem czynników osobniczych, procesami chorobowymi oraz wpływem czynników środowiskowych. W ciągu pierwszych czterech lat życia około 20-30% dzieci wykazuje różnego rodzaju zaburzenia snu.1 Odsetek ten zmniejsza się w wieku szkolnym. Zaburzenia snu mają zróżnicowany charakter, co częściowo odzwierciedla aktualna klasyfikacja. Najczęściej wymienia się trzy główne kategorie zaburzeń: dyssomnie, parasomnie oraz zaburzenia snu związane z nabytymi i wrodzonymi chorobami somatycznymi i psychicznymi.2

Dyssomnie

Mogą występować u 25-30% dzieci w wieku od 6 miesięcy do 5 lat.3-5 Zaburzenia te mają postać: 1) częstych nocnych wybudzeń (co najmniej jedno każdej nocy)6 oraz 2) trudności w zasypianiu, przedłużającym się często ponad 20-30 minut.7 Obserwowano je u ponad 13% dzieci w wieku przedszkolnym i około 7% sześciolatków.5

Parasomnie

Parasomniami nazywamy zjawiska występujące mimo woli w czasie zasypiania, w trakcie snu i w czasie wybudzeń.5,8 W przypadkach wielu parasomni okresu dzieciństwa, zwłaszcza tych, które występują rodzinnie, możliwa jest genetyczna predyspozycja.9 Częstość występowania parasomni jest szczególnie duża u dzieci w wieku przedszkolnym, sięgając 80,9 a nawet 88%.5 Za istotny element patogenezy parasomni uważa się nieprawidłowe powiązania (przejścia) między stanem czuwania a określonymi fazami snu.8 Stan czuwania i fazy snu mogą się nakładać lub wzajemnie przenikać. Przykładami są tu somnambulizm i pavor nocturnus, pojawiające się w trakcie budzenia ze snu NREM w sytuacji, kiedy przenikają się elementy stanu czuwania i snu. Do parasomni zalicza się również mówienie przez sen, występujące zarówno w fazie NREM, jak i REM, a także rytmiczne ruchy dużych mięśni (występują na początku snu) oraz kołysanie całego ciała i obrotowe ruchy głowy. Do omawianej grupy zaburzeń snu, nazwanych również dziecięcymi zespołami okresowymi,10 zaliczana jest również enuresis nocturna oraz – zjawisko od dawna skupiające na sobie szczególną uwagę nie tylko zaniepokojonych rodziców, ale również lekarzy dentystów – bruksizm senny, którego istotą jest zaciskanie i zgrzytanie zębami.

Bruksizm

Nazewnictwo

Skłonność do zaciskania zębów i zgrzytania nimi towarzyszy ludzkości od bardzo dawna, o czym mogą świadczyć wyniki badań kości twarzy naszych przodków11 oraz, na przykład, zapisy na asyryjskich glinianych tabliczkach mówiące już w VII wieku p.n.e. o złych skutkach zgrzytania zębami.11 Termin bruksizm jest pochodną greckiego słowa βρυγμóς (brygmós) oznaczającego zgrzytanie zębów. W pierwszym obszernym opisie tego zjawiska w nowożytnym piśmiennictwie medycznym użyto określenia bruksomania (Pietrkiewicz, 1907 rok, cytowany w pracach McCoya11 i Schärera12). Wcześniej proponowano nazwę neuralgia traumatica (Karolyi, 1901 rok, cytowany w pracy Schärera12), później – occlusal habit neurosis (Thishler, 1926 rok, cytowany w pracy Schärera12). Ostatecznie w piśmiennictwie anglosaskim utrwaliła się nazwa bruksizm, którą z bruksomanii wywiódł w 1931 roku Frohmann (cytowany w pracy Schärera12). W latach 60. ubiegłego wieku pojawiła się również nazwa parafunkcja, akceptowana i używana do dzisiaj zamiennie przez stomatologów.12,13 Dla celów dydaktycznych używano też terminu zespół zaciskania zębów (dental compression syndrome).11

Definicja

Według American Sleep Disorders Association (ASDA) bruksizm jest to stereotypowe zaburzenie ruchowe charakteryzujące się zgrzytaniem lub zaciskaniem zębów w czasie snu. Wstępne rozpoznanie opiera się na informacji o zgrzytaniu i zaciskaniu zębów oraz na obecności przynajmniej jednego z następujących objawów: nieprawidłowego zużycia zębów, dźwięków charakterystycznych dla bruksizmu, rytmicznego zaciskania mięśni żwaczy oraz dolegliwości ze strony tych mięśni lub ich przerostu.14

Patomechanizm

Bruksizm, wywołany nieprawidłową aktywnością mięśni przeznaczonych do żucia, traktowany jest jako element zespołu zaburzeń skroniowo-żuchwowych (temporomadibular disorders, TMD).11,13 W patomechanizmie tych zaburzeń pewną rolę może odgrywać typ zgryzu – ustawienia, w jakim nasze górne i dolne zęby stykają się ze sobą.11 Dotychczas jednak nie ma jednolitego stanowiska w tej sprawie. Istnieją nawet trudności w uzgodnieniu pojęcia prawidłowego zgryzu.11 Mimo to panuje przekonanie, że zespół skroniowo-żuchwowy i bruksizm są bezpośrednim czy też pośrednim rezultatem dysfunkcjonalnego zamykania zębów.13 Mówi się o dwóch kategoriach tej dysfunkcji:11 1) bruksizmie centrycznym, z pionowym obciążaniem (zaciskaniem) zębów w okresie czuwania i 2) bruksizmie ekscentrycznym, z poziomym przesuwaniem zębów i zgrzytaniem w okresie snu. Liczba epizodów zaciskania i/lub zgrzytania zębami u „brukserów” może być trzykrotnie większa niż u osób bez bruksizmu.14 Częstość stykania się górnych i dolnych zębów w ciągu 8-godzinnego snu może wynosić od 260 do 1500 na godzinę.12 Siły wywierane przez mięśnie w tym czasie przeważnie odpowiadają siłom żucia (10-20 kp), ale notowano również wartości powyżej 20 kp, sięgające nawet 100 kp.12 Naturalnym następstwem działania tak znacznych sił są zmęczenie i bóle mięśni twarzy.14 Ponadto, chociaż ocena stanu zębów u „brukserów” nie jest do końca obiektywna15 i nie pozwala odróżnić ciężkiego od lekkiego bruksizmu,16 niekorzystny wpływ zwiększonej przez dłuższy czas aktywności mięśni skroniowo-żuchwowych na stan uzębienia jest niewątpliwy. Uszkodzenia dotyczą w znacznym stopniu ozębnej i powierzchni zębów. Niekiedy może dochodzić do złamań.13,17,19

Klasyfikacja

Z czasem zaczęto wyróżniać dwa typy bruksizmu: ze zgrzytaniem zębów i z zaciskaniem zębów (toniczny).13,20,21 Pierwszy, odpowiadający definicji ASDA, bruksizm senny występuje częściej u młodszych dzieci. Drugi typ zaburzeń, tak zwany bruksizm okresu czuwania, nie zawsze zauważany w otoczeniu, występuje częściej u starszych dzieci, na ogół powyżej 13 roku życia.22

Częstość występowania

Częstość występowania bruksizmu sennego zmniejsza się z wiekiem.5,23,24 Spośród ponad 2000 dzieci w wieku przedszkolnym zbadanych przez Petit i wsp.5 objawy bruksizmu sennego stwierdzono u 45%. U dzieci w wieku szkolnym występowanie tego zaburzenia oceniano na 6%.24 Inni autorzy13,18,25,26 oceniali częstość występowania bruksizmu na 8-55,3%. Znaczne różnice w ocenie częstości występowania tego zaburzenia można w dużym stopniu wiązać z metodyką badań: ob serwacji poddaje się grupy dzieci w różnym wieku (u starszych występowanie jest rzadsze) i powszechnie stosuje badania ankietowe. Wypełniającym ankiety rodzicom zdarza się niekiedy przeoczyć epizody bruksizmu, przede wszystkim wspomnianego wyżej bruksizmu okresu czuwania, mającego raczej charakter nawyku (bliższego bruksomanii), występującego częściej u starszych dzieci i polegającego przede wszystkim na zaciskaniu zębów (bez zgrzytania). Zarówno dzieci, jak i ich rodzice mogą nie zdawać sobie sprawy z obecności tego zaburzenia.