Wprowadzenie

Wczesne uszkodzenia mózgu, krwotoczne i niedotlenieniowo-niedokrwienne, u noworodków urodzonych przedwcześnie oraz ich następstwa w okresie niemowlęcym, wczesnego dzieciństwa i w wieku szkolnym są od wielu lat przedmiotem intensywnych badań. Są to przede wszystkim badania eksperymentalne, których celem jest wyjaśnienie patogenezy, oraz dotyczące obrazowania struktur wewnątrzczaszkowych dla stwierdzenia rozmiaru tego uszkodzenia, obserwacji ewolucji zmian i określenia rokowania. Danych dotyczących rokowania dostarczają powtarzane badania populacyjne noworodków z bardzo małą (VLBW) i skrajnie małą masą urodzeniową (ELBW), prowadzone do wieku szkolnego.

Epidemiologia

Wśród wczesnych uszkodzeń mózgu dominują krwawienia około- i dokomorowe (intraventricular hemorrhage, IVH) i leukomalacje okołokomorowe (periventricular leukomalacia, PVL). W Polsce nie są rejestrowane powikłania występujące u noworodków urodzonych przedwcześnie, stąd trudno określić ich częstość. Dane zamieszczone w piśmiennictwie pochodzą z pojedynczych ośrodków i rzadko obejmują całą populację leczonych w danym szpitalu (często pomijane są informacje dotyczące noworodków zmarłych i przyjętych z zewnątrz). Jak wynika z danych krajów Unii Europejskiej, publikowanych w EuroNeoNet,¹ częstość krwawień (liczonych jako suma IVH III i IV stopnia) mieści się w granicach 2-25%, przeciętnie ok. 10%. Częstość występowania jamistych postaci PVL jest oceniania na około 5%,² natomiast postać rozsiana występuje znacznie częściej – u około 50% dzieci urodzonych z masą ciała poniżej 1500 g.³

Częstość występowania uszkodzeń krwotocznych i niedotlenieniowo-niedokrwiennych jest odwrotnie proporcjonalna do wieku płodowego i największa u noworodków skrajnie niedojrzałych. Nie stwierdzono różnic w zapadalności zależnych od płci. Bardzo praktyczną ilustrację częstości występowania poszczególnych rodzajów wczesnych uszkodzeń mózgu mogą stanowić dane uzyskane w badaniu kohorty 119 noworodków urodzonych przed ukończeniem 30 tygodnia ciąży i badanych MR od urodzenia do 18 miesięcy wieku korygowanego.⁴ U 29 noworodków (24%) stwierdzono IVH. Poszerzenie komór stwierdzono u 37 dzieci (39%), w tym u 25 z IVH. Dwoje wymagało implantacji zastawki komorowo-otrzewnowej, u 8 dzieci (7%) stwierdzono krwawienie do móżdżku, u 14% uszkodzenie w obrębie jąder podstawy i wzgórza, u 2 PVL. U 68 (80%) występowały rozsiane zmiany w istocie białej, w tym u 10 nasilone.

Wskaźniki częstości występowania IVH III i IV stopnia są bardzo dobrym parametrem jakości opieki perinatalnej, podobnie jak inne poważne powikłania przedwczesnego urodzenia, w tym leukomalacje okołokomorowe.

Patogeneza

W uszkodzeniach mózgu noworodków urodzonych przedwcześnie znaczną rolę odgrywają zakażenia prenatalne. Zespół zapalenia owodni (chorioamnionitis) zwiększa ryzyko porodu przedwczesnego. Choć diagnostyka tego złożonego zespołu jest trudna, w 25% przypadków porodów, które odbywają się przed ukończeniem 32 tygodni, stwierdza się objawy histologiczne, biochemiczne lub mikrobiologiczne wskazujące na obecność zapalenia. Diagnostyka histologiczna polega na stwierdzeniu infiltracji granulocytów obojętnochłonnych w łożysku i błonach płodowych, a podstawą diagnostyki biochemicznej jest stwierdzenie obecności cytokin (IL 6, IL 1β, TNF α) w płynie owodniowym i/lub krwi pępowinowej. Diagnostyka mikrobiologiczna opiera się na dodatnich posiewach krwi noworodka. Czynniki zapalne uszkadzają barierę krew-płyn mózgowo-rdzeniowy płodu i powodują aktywację mikrogleju i astrocytów (ryc. 1). Podobna aktywacja zachodzi pod wpływem hipoksji.

Rycina 1. Skutek zmian zapalnych w rozwijającym się mózgu.

Dojrzewanie oligodendrocytów istoty białej jest blokowane, w następstwie czego powstaje martwica i nie jest wytwarzana prawidłowa mielina.

Źródłem krwawienia jest macierzysta strefa rozrodcza (germinal matrix), umiejscowiona pod dolnym sklepieniem komór bocznych. Są to przede wszystkim naczynia zaopatrujące skupienie szybko dzielących się komórek substancji macierzystej zlokalizowane pod dolnym sklepieniem komór bocznych niedojrzałego mózgu. Ta obfita sieć naczyń o wiotkich ścianach z powodu niedojrzałej budowy łatwo ulega przerwaniu, czego skutkiem jest krwawienie. Przy obfitym wynaczynieniu przerwaniu ulega wyściółka komór i krew pojawia się w ich świetle. Krwawienie do miąższu mózgu (określane mianem krwawienia IV stopnia) ma charakter wynaczynienia wtórnego do zawału żylnego przykomorowego.^5-7 Niedojrzała budowa mózgu przedwcześnie urodzonego noworodka oraz zaburzenia krążenia mózgowego są głównymi czynnikami ryzyka wystąpienia tej patologii.

Etiopatogeneza leukomalacji okołokomorowych jest złożona. Do głównych przyczyn należą niedotlenienie i zakażenie. Istota biała u noworodka urodzonego przedwcześnie leży przejściowo w obszarze ukrwienia granicznego, stąd wszelkie skutki zaburzeń krążenia mózgowego odbijają się w tym obszarze szczególnie niekorzystnie. Prozapalne cytokiny obecne w czasie zapalenia owodni zmieniają działanie niektórych neuroprzekaźników i w rezultacie działają toksycznie na prekursory dojrzewających w istocie białej oligodendrocytów. Tak więc niedokrwienie i zakażenia są tymi czynnikami, których działanie wzajemnie się nasila. W następstwie niszczenia oligodendrocytów dochodzi do martwicy i zaburzeń dalszego dojrzewania istoty białej oraz opóźnienia mielinizacji.⁸ Martwica może mieć charakter ogniskowy, tworząc jamy, których umiejscowienie odpowiada topografii unaczynienia końcowego lub granicznego. Może mieć również charakter rozsiany, wówczas nie tworzy jam i jest klasyfikowana jako leukomalacja niejamista.

Diagnostyka uszkodzeń mózgu

Głównie jest to diagnostyka obrazowa, umożliwiająca ocenę charakteru i rozległości nieprawidłowych zmian, a w przypadku badań powtarzanych także ocenę ewolucji zmian i stwierdzenie ewentualnych powikłań.

Badania ultrasonograficzne (USG) przez ciemiączko są standardowo wykonywane u wszystkich noworodków urodzonych przed ukończeniem 32 tygodnia ciąży od pierwszych dni życia i powtarzane w okresie niemowlęcym. Pierwsze badanie, przeprowadzane najwcześniej, jak to możliwe po urodzeniu, służy do identyfikacji nieprawidłowości wrodzonych oraz krwawień (IVH). W 1 tygodniu życia występuje 90% krwawień, zmiany leukomalacyjne (PVL) są najczęściej identyfikowane od 3 tygodnia życia. Czułość badań USG przez ciemiączko oceniono na 76-100% w odniesieniu do IVH I, III i IV stopnia i zmian leukomalacyjnych. Skuteczność badań USG w rozpoznawaniu IVH II stopnia i leukomalacji niejamistych jest znacznie mniejsza.⁹

Zmiany krwotoczne i leukomalacyjne mają ustaloną klasyfikację, co ma znaczenie w ocenie zasięgu uszkodzenia i ustalaniu rokowania. Możliwości diagnostyki USG poszerzają się dzięki coraz lepszym aparatom o znacznej rozdzielczości obrazu, z opcją doplerowską, badaniom porównawczym zmian przyżyciowych i stwierdzanych autopsyjnie oraz uzyskiwaniu obrazu przez ciemiączko tylne.

W diagnostyce neuroobrazowej wykorzystywane są także tomografia komputerowa (TK) i rezonans magnetyczny (MR). Wskazaniem do wykonania TK jest podejrzenie krwawień podpajęczynówkowego lub podtwardówkowego, które są położone zbyt obwodowo, aby mogły być widoczne w obrazie USG.

Badania MR wykonywane są w celach klinicznych z indywidualnych wskazań, najczęściej wtedy, gdy obraz USG nasuwa trudności rozpoznawcze lub brak w nim uchwytnych zmian, a u dziecka występują niepokojące objawy neurologiczne. Największe znaczenie rokownicze ma badanie w prawidłowym terminie urodzenia i w tym czasie jest wykonywane najczęściej. Trudności rozpoznawcze może sprawiać krwawienie do móżdżku i w tej patologii rozstrzygające znaczenie ma MR.