Badanie MR, jeśli jest wykonywane sekwencyjnie, pozwala na śledzenie dojrzewania mózgu i korelacji obrazu z rozwojem dziecka.^10,11 Stwierdzono, że uszkodzenie torebki wewnętrznej widoczne w badaniu MR w terminie bliskim urodzenia o czasie zwiększa ryzyko mózgowego porażenia dziecięcego.

Obraz kliniczny

W rozległych krwawieniach spotykamy najczęściej obraz nagłego pogorszenia się obrazu klinicznego, z drgawkami, zaburzeniami przytomności, obniżeniem napięcia mięśniowego, zwiększonym zapotrzebowaniem na parametry oddechowe, hipotensją, bradykardią i kwasicą metaboliczną lub obraz stopniowego (zmiennego) pogarszania się stanu ogólnego, z ekwiwalentami drgawek (w tym zaburzenia ruchów gałek ocznych), zmniejszoną ruchomością spontaniczną i hipotonią. Obserwacja objawów neurologicznych może być utrudniona ze względu na sedację stosowaną zazwyczaj w czasie sztucznej wentylacji.

Do najczęściej spotykanych nieprawidłowości w badaniach biochemicznych należą spadek wartości hemoglobiny (>2 mg/dl/24 h), kwasica metaboliczna i wahania stężenia glukozy we krwi. W czasie ujawnienia się w badaniach obrazowych i pierwszych miesiącach życia dziecka PVL jest niemy klinicznie.

Powikłania

Rycina 2. Częstość występowania pokrwotocznego poszerzenia komór wg J. Volpe’a.⁵

Najczęstszym powikłaniem po krwawieniu dokomorowym jest pokrwotoczne poszerzenie komór (posthemorrhagic hydrocephalus, PHH). W patogenezie PHH istotne znaczenie ma blokowanie przez drobne skrzepliny przepływu i reabsorbcji płynu mózgowo-rdzeniowego. W naturalnym przebiegu blokująca skrzeplina może zostać rozfragmentowana i poszerzenie komór może się samoistnie cofnąć (20% przypadków) (ryc. 2).

Rycina 3. Kryteria rozpoczęcia leczenia wodogłowia pokrwotocznego wg Levene’a.¹³

W przypadku niekorzystnej ewolucji zmian poszerzenie komór postępuje aż do stadium wodogłowia. Narastające poszerzenie komór wymaga monitorowania (ułatwi ono podjęcie decyzji dotyczącej czasu i trybu koniecznych interwencji) powtarzanymi badaniami USG z częstością zależną od rozległości zmian. Istotne znaczenie ma dobór optymalnej metody pomiarów szerokości komór w obrazie ultrasonograficznym. Wykorzystywane są różne skale dla oceny progresji narastania szerokości komór bocznych, oparte również na przezciemiączkowym badaniu ultrasonograficznym (wskaźnik komorowy wg Levene’a, skala Daviesa, skala wg Monset-Couchard).¹² Powszechnie stosuje się pomiar wskaźnika komorowego wg Levene’a.¹³ Za granicę bezpieczeństwa przyjmuje się poszerzenie komór do wymiaru 4 mm powyżej 97 centyla dla danego wieku postkoncepcyjnego (ryc. 3) i/lub powyżej 12 mm Hg ciśnienia mierzonego w świetle komór.

Dalsze poszerzanie się komór bocznych i narastanie ciśnienia powyżej tego limitu grozi zaburzeniami krążenia mózgowego i możliwością dalszego uszkodzenia mózgu. U 5% dzieci konieczne jest leczenie chirurgiczne przed upływem 4 tygodni. Leczenie polega na założeniu czasowym podskórnego zbiornika do pobierania płynu mózgowo-rdzeniowego (zbiornik Rickhama), zewnętrznym drenażu komór lub drenażu komorowo-otrzewnowym.

Dodatkowym narzędziem monitorowania ewentualnej progresji poszerzenia układu komorowego jest systematyczne wykonywanie pomiarów obwodu głowy z nanoszeniem ich na siatki centylowe. Jest to stosunkowo późny objaw narastającego poszerzenia komór, ale pomiar ten jest łatwo dostępny i dlatego ten sposób monitorowania jest zalecany do stosowania po wypisie do domu w przypadkach, w których stabilizacja poszerzenia może być przejściowa.

Tabela. Strategia leczenia wodogłowia pokrwotocznego

PHH jest powikłaniem, którego mechanizm nie całkiem rozumiemy i dla którego nie mamy w pełni skutecznego leczenia. Chęć uniknięcia konieczności wszczepienia zastawki odbarczającej z potencjalnym ryzykiem jej zatkania lub zakażenia stanowi istotną motywację dla badań innych możliwości leczniczych. Stosowano środki fibrynolityczne w postaci urokinazy, streptokinazy i aktywatora plazminogenu oraz irygacje komór, ale nie osiągnięto zadowalających rezultatów (tabela).

Najczęstszym problemem neurologicznym stwierdzanym u noworodków urodzonych przed 32 tygodniem ciąży jest mózgowe porażenie dziecięce (MPDz). Częstość jego występowania jest odwrotnie proporcjonalna do wieku ciążowego^14,15 i przez ostatnie 10 lat mieściła się w granicach 8-12% wśród noworodków urodzonych przed 32 tygodniem ciąży i 17-18% u urodzonych przed 28 tygodniem ciąży. Biorąc pod uwagę rodzaj uszkodzenia mózgu prowadzący do zespołu zaburzenia ruchu i kontroli postawy, jakim jest MPDz, największe ryzyko zachorowania łączy się z rozległymi leukomalacjami okołokomorowymi.¹⁶ W istocie białej w pobliżu komór bocznych przebiegają włókna zstępujące korowo-rdzeniowe. Martwica tej okolicy w postaci rozległych zmian PVL przerywa te połączenia. Odległym (diagnozowanym w drugim półroczu pierwszego roku życia) skutkiem PVL jest diplegia spastyczna lub tetraplegia oraz zaburzenia widzenia: pogorszenie zdolności widzenia, ograniczenie pola widzenia, nieprawidłowe ruchy gałek ocznych na skutek uszkodzenia promienistości wzrokowej.

Biorąc pod uwagę dojrzewanie ośrodkowego układu nerwowego i plastyczność mózgu, a w konsekwencji zmieniający się obraz kliniczny, ostateczne rozpoznanie niektórych postaci MPDz można ustalić dopiero w wieku kilku lat.

Jedynym obecnie zbadanym czynnikiem, który zmniejsza ryzyko wystąpienia MPDz, jest prenatalna podaż steroidów w ciążach zagrożonych porodem przedwczesnym.

Rokowanie

Od lat prowadzone są obserwacje i badania dotyczące prognozowania zaburzeń rozwoju w zależności od rodzaju i rozległości uszkodzenia mózgu. Zgromadzone dotychczas wyniki badań wskazują, że przy niepowikłanym IVH rokowanie koreluje z wiekiem płodowym dziecka, bez dodatkowych obciążeń. Przykomorowy zawał krwotoczny (klasyfikowany jako krwawienie IV stopnia) rokuje bardzo poważnie, jeśli jest obustronny (50% zgonów, 50% MPDz). Rokowanie w zawale jednostronnym zależy od jego rozległości.