Dostęp Otwarty

Minisympozjum – neonatologia

Retinopatia wcześniaków – wskazówki dla pediatry

Małgorzata Seroczyńska

Klinika Okulistyki, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie Kierownik: p.o. dr n. med. Wojciech Hautz 

Adres do korespondencji: dr n. med. Małgorzata Seroczyńska Klinika Okulistyki, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” al. Dzieci Polskich 20, 04-730 Warszawa e-mail: seroczynska.m@wp.pl

Pediatr Dypl. 2012;16(4):27-35

Słowa kluczowe

retinopatia wcześniaków, wcześniactwo, choroby narządu wzroku

Wprowadzenie

W Europie rodzi się około 5 milionów dzieci rocznie, z tej liczby około 500 000 przedwcześnie. Mianem przedwczesnego określa się poród, który nastąpił co najmniej 21 dniprzed planowym terminem. Istnieją różne czynniki definiujące poród przedwczesny uwzględniające wybrane parametry dotyczące np. czasu trwania ciąży, wieku płodowego, masy ciała nowo urodzonego dziecka. Definicja najlepiej oddająca istotę rzeczy określa, że jest to poród o spontanicznym początku, występujący między 24 a 36 pełnym tygodniem ciąży, kończący się urodzeniem jednego lub więcej noworodków bez letalnych wad wrodzonych. Urodzeniowej masy ciała przynajmniej 1000 g nie osiąga blisko 2% wszystkich noworodków. Problem noworodków urodzonych przedwcześnie stał się problemem zdrowia publicznego, centrum zainteresowania zarówno środowiska medycznego, jak i społeczeństwa. W ciągu ostatnich 20 lat częstość występowania porodów przedwczesnych o samoistnym początku wynosiła od 4% we Francji do 7,9% w Stanach Zjednoczonych.1,2 W Polsce w 2009 roku zanotowano 417 589 urodzeń, a ze wstępnych danych GUS wynika, że w 2011 r. zarejestrowano ok. 391 000 żywych urodzeń.3 Ogólny współczynnik porodów przedwczesnych jest względnie stały, ale rodzą się coraz częściej noworodki skrajnie niedojrzałe i bardzo niedojrzałe – stanowią one 1-2% wszystkich urodzeń. Przyczyną tego są m.in. coraz starszy wiek matek, ciąże wielopłodowe wynikające z leczenia niepłodności, zakażenia, palenie tytoniu, picie alkoholu w czasie ciąży. Postępy w intensywnej opiece neonatologicznej zwiększyły szansę na przeżycie noworodków urodzonych przedwcześnie, nawet skrajnie niedojrzałych, towarzyszy temu jednak duże ryzyko powikłań wcześniactwa. Od czasu, gdy udoskonalenie infrastruktury i wysokospecjalistyczne leczenie zwiększa przeżywalność wcześniaków, retinopatia wcześniaków (retinopathy of prematurity, ROP) jest ważną przyczyną pogorszenia widzenia i ślepoty u dzieci. Niektórzy autorzy, od lat zajmujący się tym problemem, uważają, że ponieważ rodzi się i przeżywa coraz więcej ekstremalnie niedojrzałych wcześniaków, możemy znajdować się na granicy kolejnej epidemii ROP.4

ROP jest proliferacyjną chorobą siatkówki, w której dochodzi do rozwoju nietypowych naczyń i towarzyszącej im tkanki włóknistej w siatkówce i ciele szklistym. Dotyczy ona noworodków urodzonych przedwcześnie, głównie poniżej 28 Hbd. Mimo postępów w diagnostyce i leczeniu retinopatia pozostaje główną przyczyną ślepoty dziecięcej.5-11 Do czynników ryzyka ROP należą: niedostatecznie zaawansowany wiek ciążowy, mała urodzeniowa masa ciała, pojawiające się wczesne zaburzenia oddychania wymagające intubacji i stosowania oddechu wspomaganego, wahania stężenia tlenu, zakażenia wewnątrzmaciczne i wtórne, niedokrwistość i inne. Wyróżnia się następujące stadia zaawansowania choroby:12,13

1. Linia demarkacyjna, oddzielająca siatkówkę unaczynioną od nieunaczynionej

2. Mezenchymalny wał włóknisto-naczyniowy

3. Patologiczna neowaskularyzacja siatkówki i wnikanie naczyń do ciała szklistego

4. Częściowe odwarstwienie siatkówki

5. Całkowite odwarstwienie siatkówki

U większości wcześniaków retinopatia cofa się samoistnie. U części dzieci choroba postępuje i może doprowadzić do odwarstwienia siatkówki i ślepoty, stąd konieczność badania dzieci z grupy ryzyka.

Diagnostyka ROP, badania przesiewowe

Small ryc 1 opt

Rycina 1. Badanie okulistyczne noworodka z grupy ryzyka ROP (archiwum autorki).

Small 22626

Tabela 1. Warunki realizacji porad patronażowych oraz badań bilansowych, w tym badań przesiewowych16

Wytyczne przydatne w badaniach dzieci z ROP zostały opracowane przez podkomisje American Academy of Ophthalmology (AAO) oraz American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus (AAPOS). Część tych wskazówek jest skierowana szczególnie do położników, neonatologów i lekarzy rodzinnych. Wytyczne na temat kontroli ROP nie powinny być jednakowe i ściśle traktowane we wszystkich krajach i w przypadku wszystkich podgrup dzieci urodzonych przedwcześnie. Muszą być brane pod uwagę różnice regionalne – np. w Stanach Zjednoczonych badaniom podlegają dzieci z urodzeniową masą ciała poniżej 1251 g, zalecane są badania przesiewowe przeprowadzane co najmniej dwukrotnie u „wybranych niemowląt od 1500 do 2000 g z niestabilnym przebiegiem choroby”. Te parametry są uważane za czynniki dużego ryzyka. Czynniki ryzyka, które identyfikują „niestabilny przebieg kliniczny” pozostawiono w dużej mierze do indywidualnej interpretacji lekarza. Częstość występowania choroby w uprzemysłowionych krajach jest z reguły większa i również noworodki urodzone w późniejszym tygodniu ciąży, z większą masą ciała, mogą być narażone na utratę widzenia z powodu ROP. W celu umożliwienia szybkiej interwencji wdrożony został na świecie system monitorowania niemowląt. Szczegóły systemu różnią się w różnych krajach, ponieważ definicja dużego ryzyka nie jest jednolita. W Polsce badania przesiewowe i monitorowanie niemowląt realizowane są zgodnie z obowiązującymi przepisami prawnymi.14-16 Przepisy zobowiązujące do badań przesiewowych wcześniaków wprowadzono w  1991 roku.17 Obecnie zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z dnia 31 sierpnia 2009 r.) na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) badane są noworodki urodzone przed 36 tygodniem ciąży, od 3 tygodnia życia, dzieci w 12 miesiącu życia oraz po ukończeniu 6 lat. Zalecane jest badanie dzieci, których urodzeniowa masa ciała nie przekroczyła 2500 g, nie rzadziej niż co 2 tygodnie – do momentu osiągnięcia dojrzałości siatkówki.16

Obserwacje własne wskazują na możliwość obniżenia wieku ciążowego dzieci kwalifikowanych do obowiązkowego badania przesiewowego noworodków do 33 Hbd, a także rozpoczynania badań po ukończeniu 3 tygodni życia (ryc. 1, tab. 1).

Badania okulistyczne noworodków urodzonych przedwcześnie wykonywane są za pomocą oftalmoskopu obuocznego, po uprzednim rozszerzeniu źrenic tropikamidem i fenylefryną, w znieczuleniu proksymetakainą (ryc. 1).

Small ryc 2 opt

Rycina 2. Stadium 3 retinopatii wcześniaków – zdjęcie wykonane w trakcie laseroterapii (archiwum autorki).

Small ryc 3 opt

Rycina 3. Stadium 3 retinopatii wcześniaków – zdjęcie wykonane w trakcie laseroterapii (archiwum autorki).

ROP w stadium 1 i 2 może samoistnie ustąpić pod wpływem, niestety nieznanych dzisiaj, czynników, nie pozostawiając następstw. ROP w stadium 3 niekiedy również może się wycofać, ale oczekiwanie na regresję byłoby wielce ryzykowne, zwłaszcza że nawet wówczas mogą powstać upośledzające widzenie fałdy siatkówki w wyniku jej pociągania przez gojące się proliferacje włókniste. Ablacja laserowa peryferyjnych obszarów siatkówki jest bardzo skuteczna (około 90% powodzenia) pod warunkiem, że jest przeprowadzona w odpowiednim czasie (ryc. 2, 3).