Wprowadzenie

Wgłobienie jelitowe jest najczęstszą przyczyną niedrożności przewodu pokarmowego u niemowląt i małych dzieci. Artykuł przybliża wiedzę na temat symptomatologii, współczesnego podejścia do diagnostyki i leczenia tego schorzenia

Wgłobienie definiuje się jako teleskopowe wpuklanie się jelita do swojego światła z następowym przemieszczaniem wgłębiającego się fragmentu (czoła wgłobienia) dystalnie – zgodnie z perystaltyką. Przedział wiekowy, w którym typowo występuje wgłobienie, nie jest precyzyjnie zdefiniowany i mieści się między 5 a 36 miesiącem życia. Może jednak wystąpić w każdym wieku, również in utero (upośledzenie ukrwienia na skutek wgłobienia jest jednym z postulowanych mechanizmów rozwoju wrodzonej niedrożności jelita). Częściej chorują chłopcy (ok. 2/3 przypadków).

Wobec mnogości, zmienności i – początkowo – ulotności objawów wczesne rozpoznanie może być bardzo trudne. Wczesne rozpoznanie schorzenia ma ogromne znaczenie, ponieważ wciągnięcie w obręb wgłobienia krezki jelita skutkuje jej uciskiem, zastojem żylnym i upośledzeniem ukrwienia jelita z obrzękiem jego ściany. W konsekwencji rozwija się niedrożność przewodu pokarmowego, martwica ściany jelita prowadząca do jego przedziurawienia z następowym zapaleniem otrzewnej i wstrząsem septycznym.

W zdecydowanej większości (do 95%) przypadków nie stwierdza się anatomicznej struktury stanowiącej czoło wgłobienia. Taką postać wgłobienia określa się mianem pierwotnej lub idiopatycznej. Nawet w starszych grupach wiekowych, gdzie ryzyko wystąpienia patologicznej struktury mogącej stanowić czoło wgłobienia jest większe, u największej grupy chorych wykazywane jest wgłobienie idiopatyczne. Dokładną lokalizację choroby precyzuje podanie w pierwszym członie jej opisu nazwy odcinka stanowiącego czoło wgłobienia, a następnie jego zasięgu. Najczęściej wykazywane postacie wgłobienia to krętniczo-kątnicze i w drugiej kolejności krętniczo-krętniczo-kątnicze. W tej drugiej postaci wgłobienie postępuje dwufazowo: najpierw w obrębie jelita cienkiego, następnie już wgłobiony segment dodatkowo wgłobia się do jelita grubego.

Etiologia

Etiologia wgłobienia nie jest precyzyjnie określona. Postulowanym czynnikiem wywołującym idiopatyczne wgłobienie krętniczo-kątnicze jest obrzęk kępek Peyera w następstwie wirusowego zakażenia żołądkowo-jelitowego. Dowodem na to może być opisywany wzrost częstości występowania wgłobienia jelitowego po zastosowaniu szczepionki przeciw rotawirusom.¹ Preparat obarczony największym ryzykiem (RotaShield) został wycofany z rynku w Stanach Zjednoczonych² – częstość występowania wgłobienia po jego zastosowaniu retrospektywnie oceniono na 1:4670-9474 zastosowań. Preparaty obecnie stosowane przez niektórych autorów uznawane są za całkowicie bezpieczne,³ ale pojawiają się też doniesienia o występowaniu wgłobienia jelitowego z częstością 1-2:100 000 zastosowań.⁴ Niezależnie od tego wyniki badań epidemiologicznych⁵ w Ameryce Łacińskiej (14 krajów, 9,5 mln dzieci) dowodzą zdecydowanych korzyści populacyjnych ze stosowania szczepienia. Według szacunków szczepienie pozwoliło uniknąć 144 746 hospitalizacji i 4124 zgonów spowodowanych zakażeniem rotawirusowym, powodując 172 hospitalizacje i 10 zgonów związanych z wgłobieniem jelitowym. Co więcej, postulowany jest też ochronny wpływ szczepień:⁶ przypadki wgłobienia dotyczą okresu bezpośrednio po pierwszej dawce szczepienia, a nabyta dzięki szczepieniu odporność ma chronić przed wgłobieniem w późniejszym okresie życia.

W zdecydowanej mniejszości przypadków wgłobienia udaje się wykazać obecność anatomicznej struktury stanowiącej czoło wgłobienia jelitowego, np. uchyłka Meckla lub zdwojenia jelitowego. Ponadto u chorych w starszych grupach wiekowych należy pamiętać, że wgłobienie jelitowe może być pierwszym objawem choroby rozrostowej układu limfatycznego, w której czoło wgłobienia związane jest z procesem nowotworowym. Izolowane wgłobienie krętniczo-krętnicze nie ma związku z zakażeniami rotawirusowymi, a jego występowanie (poza przypadkami patologicznego czoła wgłobienia) jest wiązane z takimi chorobami, jak mukowiscydoza⁷ (typowy wiek dla wgłobienia między 4 a 16 rokiem życia) i plamica Schönleina-Henocha.⁸ Odsetek wgłobień związanych z tą chorobą może wynosić ok. 1%. Napadowe bóle brzucha w tej chorobie są często interpretowane jako epizody wgłobienia jelitowego z samoistnym odgłobieniem.

Przypadki wgłobienia jelitowego u dorosłych w ponad 90% związane są z obecnością patologicznego czoła wgłobienia, a połowa przypadków ma związek z chorobą nowotworową. Izolowane wgłobienie w obrębie jelita grubego u dorosłego jest praktycznie jednoznaczne z rozpoznaniem choroby nowotworowej i staje się bezpośrednim wskazaniem do interwencji operacyjnej.

Objawy

Podstawowym i najważniejszym objawem wgłobienia jelitowego jest silny ból brzucha o falowym charakterze. Między napadami, występującymi co kilkanaście minut, może on zanikać całkowicie. Może to być przyczyną przeoczenia choroby przez badającego lekarza. U chorych niewerbalizujących dolegliwości charakterystyczne jest podkurczanie nóg przy napadach płaczu. Taki obraz dolegliwości występuje u ponad 90% dzieci.

Tabela. Częstość występowania objawów wgłobienia (materiały własne)

Czoło wgłobienia może być wyczuwalne palpacyjnie jako opór w jamie brzusznej. Jest to jednak objaw trudny do wychwycenia z dwóch powodów. Po pierwsze, wgłobienie jest procesem dynamicznym i czoło przemieszcza się wzdłuż jelita grubego, zatem opór początkowo stwierdzany w rzucie wstępnicy w śródbrzuszu prawym może zanikać wtedy, gdy czoło wgłobienia znajdzie się w okolicy zagięcia wątrobowego okrężnicy. Drugim powodem są trudności w ocenie dziecka z silnymi dolegliwościami bólowymi brzucha, u którego wiarygodna ocena oporu w obrębie jamy brzusznej może okazać się niemożliwa.

Bardzo charakterystycznym, ale niestety późnym, objawem wgłobienia jelitowego jest stolec o wyglądzie galaretki malinowej, śluzowaty, zabarwiony krwią, co wynika z uszkodzenia naczyń ściany jelita w przypadku odpowiednio długiego trwania choroby.

Napadowy ból brzucha, wyczuwalny opór w jamie brzusznej i stolec o wyglądzie galaretki malinowej składają się na klasyczną triadę objawów wgłobienia jelitowego. Ich wspólne wystąpienie świadczy jednak o znacznym zaawansowaniu choroby i stwierdzane jest rzadko. W materiale naszej kliniki częstość występowania wyżej wymienionej triady nie przekracza 5% wśród dzieci zgłaszających się po raz pierwszy.

Istotnie częściej, bo blisko u połowy chorych, mogą występować wymioty. Są one konsekwencją uprzedniego zakażania żołądkowo-jelitowego, mechanizmu odruchowego przy silnych dolegliwościach bólowych czy wreszcie objawem niedrożności przewodu pokarmowego. U ok. 1/5 chorych występuje biegunka (tabela).

W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić wirusowe zakażenie żołądkowo-jelitowe, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie węzłów chłonnych krezkowych, zespół hemolityczno-mocznicowy oraz niedrożność przewodu pokarmowego z przyczyn innych niż wgłobienie jelitowe. W przypadkach skrajnego zaawansowania choroby, wtedy gdy czoło wgłobienia wystaje przez odbyt, należy je odróżnić od wypadania błony śluzowej odbytu.