Dostęp Otwarty

Minisympozjum – hematologia dzieciĘca

Małopłytkowość immunologiczna u dzieci – zasady postępowania

Jerzy R. Kowalczyk

Klinika Hematologii, Onkologii i Transplantologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie 

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Jerzy R. Kowalczyk, Klinika Hematologii, Onkologii i Transplantologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego ul. Chodźki 2, 20-093 Lublin

Pediatr Dypl. 2012;16(3):30-33

Słowa kluczowe

małopłytkowość immunologiczna, małopłytkowość aloimmunologiczna noworodków, splenektomia

Wprowadzenie

Krzepnięcie krwi jest procesem prowadzącym do powstania stabilnego czopu płytkowo-fibrynowego w miejscu uszkodzonego naczynia. Proces ten ma charakter reakcji kaskadowej. W wyniku uszkodzenia śródbłonka naczynia krwionośnego następuje pobudzanie poszczególnych etapów krzepnięcia krwi. W pierwszej kolejności następuje obkurczanie naczynia krwionośnego, a następnie stworzenie czopu płytkowego, co nazywamy pierwotnym mechanizmem krzepnięcia. W następnym etapie tworzy się skrzep fibrynowy, co określamy mianem wtórnego mechanizmu krzepnięcia. W pierwotnym mechanizmie krzepnięcia zasadniczą rolę odgrywają płytki krwi, które przyczepiają się do miejsca uszkodzenia i wydzielają różne związki biologicznie czynne ułatwiające ich agregację i tworzenie czopu płytkowego. Jeśli dojdzie do jakiegokolwiek zaburzenia tego procesu, u pacjenta pojawiają się objawy tzw. skazy krwotocznej lub choroby zakrzepowej. Zaburzenia dotyczące krwinek płytkowych u dzieci dzieli się na:

• skazy małopłytkowe (małopłytkowość)

• stany związane z nieprawidłową funkcją płytek

• nadpłytkowość

Małopłytkowość należy do najczęstszych skaz krwotocznych u dzieci i powstaje w wyniku działania trzech mechanizmów: upośledzonego wytwarzania krwinek płytkowych, ich zwiększonego niszczenia lub zużycia i nieprawidłowego rozmieszczenia.1,2

Definicja i podział małopłytkowości

Medium 25373

Tabela 1. Stany przebiegające ze współistniejącą małopłytkowością

Zazwyczaj o małopłytkowości mówimy wówczas, gdy liczba płytek krwi obwodowej spada poniżej 100×109/l. Jeśli liczba płytek krwi spadnie poniżej 30×109/l, wówczas możemy mówić o ciężkiej postaci choroby. Małopłytkowość immunologiczna (immune thrombocytopenia, ITP) jest schorzeniem, w którym małopłytkowość jest spowodowana obwodowym niszczeniem płytek przez mechanizmy immunologiczne. Według rekomendacji ustalonych przez międzynarodowy panel ekspertów w 2009 roku3 ta nazwa choroby powinna być obecnie używana zamiast stosowanej dotychczas: samoistna skaza małopłytkowa (idiopathic thrombocytopenic purpura, z tym samym akronimem: ITP).

Chociaż ta choroba występująca dość często u dzieci jest znana od wielu lat, w dalszym ciągu nie do końca poznane są wszystkie aspekty patogenezy, a metody leczenia wciąż są dyskutowane przez ekspertów.2,4 Na podstawie wieloletnich prac badawczych i obserwacji powstało kilka opracowań o charakterze wytycznych, takich jak np. rekomendacje Amerykańskiego Towarzystwa Hematologii lub Brytyjskiego Towarzystwa Hematologów.5-8 Zasadniczo małopłytkowość immunologiczną możemy rozpoznać wówczas, gdy stwierdzamy objawy skazy krwotocznej u dotychczas zdrowego i niewykazującego przy tym innych objawów chorobowych dziecka, a w badaniu morfotycznym krwi stwierdza się zmniejszoną liczbę płytek krwi przy prawidłowych wartościach pozostałych elementów krwi. Trzeba jednak pamiętać, że ten opis może być charakterystyczny również dla wielu innych schorzeń i czasami tylko bardzo szczegółowe badania pozwalają je wykluczyć i ustalić rozpoznanie ITP (tab. 1).

Pod względem czasu trwania ITP dzielimy na postać ostrą, w której małopłytkowość utrzymuje się krócej niż 6 miesięcy, i przewlekłą, utrzymującą się ponad 6 miesięcy. Ostra ITP ma często tendencję do samoistnego ustępowania i nie występuje w niej duże ryzyko krwawienia. U około 25% dzieci z małopłytkowością remisje zdarzają się jednak po ponad 6 miesiącach trwania choroby, co podważa sens tej klasyfikacji.4 W przewlekłej ITP proces autoimmunologiczny prowadzący do destrukcji płytek często może prowadzić do znaczących problemów klinicznych.9 Z tego krótkiego przeglądu można wysnuć wniosek, że ITP jest chorobą heterogenną, biorąc pod uwagę jej patogenezę, obraz kliniczny, przebieg naturalny, a także wskaźniki odpowiedzi na leczenie.

W związku z tym w 2007 roku międzynarodowa grupa ekspertów hematologii spotkała się w Vicenza (Włochy) i dokonała standaryzacji terminologii, definicji i kryteriów przebiegu choroby.3 Zgodnie z tymi nowymi rekomendacjami opublikowanymi w 2009 roku pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ITP) została zdefiniowana jako choroba autoimmunologiczna, charakteryzująca się izolowaną trombocytopenią z obwodową liczbą płytek poniżej 100×109/l przy braku innych przyczyn lub chorób, które mogą być związane z małopłytkowością. Zamiast określenia ostra ITP dla wszystkich przypadków w pierwszych 3 miesiącach po rozpoznaniu powinno się używać określenia nowo rozpoznana ITP. Chorzy, u których stwierdza się małopłytkowość między 3 a 12 miesiącem od rozpoznania, powinni być klasyfikowani jako chorzy z przetrwałą ITP, a określenie przewlekła ITP powinno być używane w odniesieniu do tych, u których małopłytkowość utrzymuje się ponad 12 miesięcy. Określenie wtórna ITP powinno być używane w odniesieniu do wszystkich form małopłytkowości spowodowanej mechanizmem immunologicznym, oprócz pierwotnej ITP.3,4

Rozpoznanie

We wszystkich aktualnych rekomendacjach podkreślana jest rola dokładnego wywiadu i badania przedmiotowego u dziecka z nowo rozpoznaną ITP.2,4-6,8 Choroba zaczyna się najczęściej ostrym epizodem. Na skórze i błonach śluzowych pojawiają się punkcikowate wybroczyny, niekiedy podskórne wylewy krwawe. Krwawienia mogą występować na całej powierzchni błony śluzowej i najczęściej są to krwawienia z nosa, znacznie rzadziej z przewodu pokarmowego lub dróg rodnych. W małopłytkowości samoistnej nie stwierdza się powiększenia ani węzłów chłonnych, ani narządów wewnętrznych. W przypadku stwierdzenia ich powiększenia należy brać pod uwagę małopłytkowość objawową. Po około 7-14 dniach objawy skazy krwotocznej najczęściej zaczynają się zmniejszać. Warto przy tym zauważyć, że u ok. 10% całkowicie zdrowych dzieci można wybadać koniuszek śledziony pod łukiem żebrowym i że objaw ten występujący samodzielnie nie wymaga skierowania dziecka na badania obrazowe jamy brzusznej, takie jak USG lub tomografia komputerowa. Istotne jest natomiast precyzyjne badanie morfotyczne krwi obwodowej z rozmazem białokrwinkowym i liczbą płytek. Badania te powinny być wykonane przez doświadczonego diagnostę hematologii laboratoryjnej. U dziecka należy również wykonać badanie grupy krwi, test Coombsa (w przypadku rozważania terapii immunoglobuliną anty-D) oraz ilościowe badanie stężenia immunoglobulin. Wszystkie inne badania biochemiczne lub mikrobiologiczne (w tym również w kierunku Helicobacter pylori) są wymagane tylko w wybranych przypadkach dzieci z nowo rozpoznaną ITP i tylko wówczas, gdy istnieją kliniczne przesłanki do ich wykonania.3,4

Small 25397

Tabela 2. Nietypowe objawy u dziecka z nowo rozpoznaną małopłytkowością

Obecnie eksperci są zgodni, że badanie szpiku nie jest konieczne u wszystkich dzieci z nowo rozpoznaną ITP, zwłaszcza jeśli planowane jest leczenie immunoglobuliną G.4,6-8 U tych dzieci, które w leczeniu mają otrzymać steroidy, również nie ma konieczności aspiracji szpiku do badania, jeśli wywiad jest typowy i oprócz skórnych objawów małopłytkowości nie występują inne zmiany w badaniu przedmiotowym, a w badaniu morfotycznym krwi nie stwierdza się innych odchyleń od normy poza zmniejszoną liczbą płytek. U tych dzieci istnieje znikome prawdopodobieństwo ostrej białaczki, która mogłaby być zamaskowana przez zastosowane leczenie kortykosteroidami. Wszystkie opracowania zalecają pobranie szpiku u dzieci z nowym rozpoznaniem ITP i nietypowymi objawami (tab. 2).

Badania szpiku, a nawet wykonanie trepanobiopsji, dające lepszą ocenę megakariopoezy, wskazane są natomiast u dzieci ze stwierdzoną przewlekłą ITP, które wcześniej nie odpowiedziały właściwie na kortykosteroidy lub duże dawki dożylnej immunoglobuliny (IVIG) i mają zaplanowane inne formy terapii, w tym splenektomię.

Leczenie

Postępowanie terapeutyczne u dzieci z ITP wywołuje w dalszym ciągu szereg kontrowersji. Jest to głównie związane z brakiem wiarygodnych badań klinicznych u dzieci, które mogłyby stanowić podstawę rekomendacji leczenia. W typowych przypadkach nowo rozpoznanej ITP choroba występuje u dzieci w wieku przedszkolnym między 4 a 6 r.ż., które wcześniej były całkowicie zdrowe. W badaniu przedmiotowym można zazwyczaj stwierdzić skórne objawy ostrej małopłytkowości w postaci drobnych wybroczyn i krwawych podbiegnięć. U ok. 75% tych dzieci liczba płytek we krwi obwodowej wynosi poniżej 20×109/l i równocześnie w wywiadzie stwierdza się chorobę zakaźną w ciągu ostatnich 4 tygodni przed wystąpieniem małopłytkowości. Inne odchylenia w badaniu przedmiotowym oraz zmiany w obrazie morfotycznym krwi w tych przypadkach nie występują. U ok. 80% dzieci następuje pełna remisja choroby w ciągu kilku tygodni do kilku miesięcy od rozpoznania, niezależnie od zastosowanej strategii postępowania, tzn. albo postawy wyczekującej bez włączania leczenia, albo zastosowania jednej z metod leczenia farmakologicznego zwiększających liczbę płytek. Dodatkowo znacząca liczba dzieci osiąga remisję później, między 6 a 12 miesiącem od rozpoznania.2-4,9,10