Wprowadzenie

Zaburzenia snu u dzieci są stosunkowo częste i na ogół poddają się leczeniu. Rzadko jednak prowadzone jest kompleksowe szkolenie pediatrów z tego zakresu. Ostatnio w polskim piśmiennictwie poglądową pracę opublikowała Urban, poświęcając ją głównie zaburzeniom snu u starszych dzieci i młodzieży.¹ Byars i wsp. omawiają w 2012 roku zagadnienie częstości i rokowania w zaburzeniach snu występujących w pierwszych 3 latach życia.² Częstość rozpatrywanych przez rodziców problemów ze snem w tym okresie rozwoju wynosiła 10%.^1,2 Przebudzenia i skrócenia trwania snu to dolegliwości okresu niemowlęctwa i drugiego roku życia, podczas gdy lęki nocne, koszmary senne i sen niedający odpowiedniego wypoczynku to najczęstsze zanotowane problemy 3 roku życia. Częstość zaburzeń snu nie maleje wraz z wiekiem. U 21% dzieci w trzecim roku życia problemy ze snem występowały już od pierwszych miesięcy, podczas gdy tylko u 6% pojawiły się one dopiero w trzecim roku.

Amerykańska Narodowa Komisja Zaburzeń Snu podaje, że co najmniej 25% rodziców zgłasza wątpliwości czy zaniepokojenie różnymi formami zaburzeń snu u dziecka.³ Jedno z ostatnich badań epidemiologicznych ocenia, że u 38% dzieci występują lub występowały różnego rodzaju parasomie, między innymi lęki nocne i chodzenie w czasie snu, 14% wykazuje nadmierną senność w ciągu dnia, a 11% ma zaburzenia oddychania związane ze snem.^4,5

Z punktu widzenia pediatry i neurologa dziecięcego pogłębienie znajomości problemu lęków nocnych jest uzasadnione głównie ze względu na ich znaczną częstość występowania, wyrażane często zaniepokojenie rodziców ich morfologią i utrzymywanie się często przez kilka lat, a także konieczność różnicowania z nocnymi napadami hiperkinetycznymi (padaczkowymi) i zaburzeniami emocjonalnymi (nocne napady paniki). Podstawę badania diagnostycznego stanowi analiza snu dziecka na podstawie obiektywnej oceny za pomocą polisomnografii czy badania elektroencefalograficznego przeprowadzonego w czasie snu i w okresie budzenia. Wynika stąd konieczność zapoznania pediatrów z podstawowymi wiadomościami na temat prawidłowego snu.

Definicja, opis i postępowanie w przypadku napadu lęków nocnych

Tabela 1. Postępowanie diagnostyczne w przypadku podejrzenia o lęki nocne

Tabela 2. Postępowanie terapeutyczne w napadach lęków nocnych

Lęki nocne stanowią niepadaczkowe, przemijające, napadowe zaburzenia występujące we wczesnym okresie nocy podczas snu wolnofalowego. Dzieci budzą swoich rodziców alarmującym krzykiem i wyglądają na przestraszone. Mają wyraźne objawy wegetatywne z poszerzonymi źrenicami, są spocone, mają zaczerwienioną skórę z przyspieszoną akcją serca. Prezentują niepokój ruchowy, wykonując powtarzalne czynności ruchowe w obrębie łóżka lub poza nim, czasami wybiegając z niego. Dzieci wypowiadają niezrozumiałe słowa, często wyrażają lęk. Z dzieckiem nie można nawiązać kontaktu. Uspokajanie przez rodziców nie przynosi rezultatu do czasu, aż epizod lęku nocnego ustąpi. Zwykle może on trwać do 15 minut, a w czasie incydentu nie udaje się dziecka wybudzić.

W przeważającej liczbie przypadków dziecko nie pamięta rano faktu lęku nocnego lub szczegółów epizodu nocnego. Często w wywiadzie rodzinnym możemy znaleźć obciążenie rodzinne lękami nocnymi u rodziców i/lub rodzeństwa. Stanowią one częste zaburzenia w wieku dziecięcym i występują u 1-5% dzieci. Mimo że u większości dzieci napady lęku nocnego ustępują po 5 roku życia, mogą one, ze znacznie mniejszą częstością, występować u starszych dzieci i młodzieży, a także w wieku dorosłym. Badanie 467 dzieci w wieku szkolnym, 6-12 lat, wykazało co najmniej jeden epizod lęku nocnego w roku.⁶

Uważa się, że przyczyną lęków nocnych jest zaburzone wybudzanie się ze snu wolnofalowego w fazie 3 i 4 w pierwszej części nocy. Lęki nocne występują w pierwszej 1/3 snu nocnego, właściwie do okresu, gdy przeważa ten typ snu. Wszystkie czynniki, które wydłużają sen wolnofalowy, np. następstwo deprywacji snu, mogą zwiększyć prawdopodobieństwo ujawnienia się lęków nocnych u dzieci ze szczególną podatnością na tego rodzaju zaburzenia. W piśmiennictwie podkreśla się znaczenie zasad higieny snu, regularnego zasypiania i zapewnienia odpowiedniej ilości snu nocnego¹ (tab. 2). Zalecenia te są przeznaczone głównie dla dzieci starszych, młodzieży i dorosłych. Część z nich należałoby zalecać również rodzicom małych dzieci z lękami nocnymi. Wśród tych zaleceń istotne byłoby unikanie deprywacji snu u dziecka, związanej z podróżami w nocy, nienarażanie dziecka na zbyt silne psychologiczne bodźce, zwłaszcza 30-60 minut przed snem, unikanie nieodpowiednich dla wieku treści bajek telewizyjnych, gier komputerowych czy czytanych przed snem tekstów. Należy unikać leków mających wpływ na zaburzenia snu, np. klonidyny.⁷ Farmakoterapia lęków nocnych nie jest wskazana. Benzodiazepin (klonazepam), które teoretycznie wpływają korzystnie na zmniejszenie parasomii związanych z trudnościami z wybudzaniem, powinno się unikać głównie ze względu na możliwość ujawnienia się pod ich wpływem zaburzeń oddechu związanych ze snem, a także rozwoju niebezpiecznej tolerancji.⁸ Wyjątkowo w sytuacji dziecka z lękami nocnymi przebywającego w szpitalu w oczekiwaniu na zabieg operacyjny polecane jest doustne zastosowanie midazolamu w zapobieganiu zaburzeniom zachowania i napadom lęków nocnych, które mogą się nasilić w okresie pooperacyjnym.⁹

W lękach nocnych u dzieci, młodzieży i dorosłych zalecane jest przez psychologów stosowanie różnych form psychoterapii, np. psychoterapii psychodynamicznej. Autorzy angielscy, wychodząc z założenia, że lęki nocne i sennowłództwo są procesem dysocjatywnym z częstym urazem psychicznym w dzieciństwie, polecali postępowanie psychologiczne zalecane przez Kalesa i innych autorów.¹⁰ Obecnie oryginalną własną metodę psychoterapii proponuje Talarczyk z Poznania, prezentując kompleksowy model pracy terapeutycznej z dzieckiem i rodzicami w lęku nocnym i zaburzeniach snu.¹¹ Ta praca ma charakter indywidualnej terapii w podejściu behawioralno-poznawczym, łącznie z terapią rodzinną. Autorka stosowała ją jednak częściej w lęku nocnym wynikającym z zaburzeń psychologicznych, a nie w lękach nocnych typu parasomii.

Kontrowersyjnym, stosunkowo skutecznym sposobem polecanym przez dawniejszych autorów jest „pełne” wybudzenie dziecka przed okresem, w którym ujawniają się zwykle napady lęku nocnego. Takie postępowanie zapobiega w większości przypadków ujawnieniu się epizodu lęku nocnego w czasie dalszego snu.

Podsumowując część artykułu poświeconą morfologii napadu lęków nocnych i postępowaniu w nich, należy podkreślić ich dobre rokowanie i łagodny charakter mimo trudnego do zaakceptowania dla rodziców zaburzenia snu. Lekarz pediatra może rozpoznać to zaburzenie na podstawie wywiadu, negatywnego badania pediatrycznego i neurologicznego, pogłębiając wywiad o szczegóły dotychczasowego rozwoju psychoruchowego, ewentualne rodzinne obciążenia i oceniając dotychczasowy stan zdrowia (stwierdzenie alergii, a także innych zaburzeń snu ma istotne znaczenie w postępowaniu z pacjentem, ale nie stwierdza się wyraźnych zależności między częstością parasomii a tymi zaburzeniami) (tab. 1).

Jeżeli objawy lęków nocnych są nietypowe, budzą wątpliwość diagnostyczą, należy pacjenta skierować na konsultację neurologiczną (wykluczenie napadów padaczkowych nocnych hiperkinetycznych i napadowych nocnych zaburzeń pozapiramidowych), a także do psychologa w celu wykluczenia lub potwierdzenia ewentualnego zaburzenia o charakterze psychologicznym mającego obraz lęku nocnego, nocnego napadu panicznego lub innych problemów z tego kręgu.

O konieczności wykonania badań dodatkowych (EEG podczas snu, polisomnografii) zdecydować powinien neurolog dziecięcy lub psychiatra. Wstępne postępowanie terapeutyczne powinno zawierać uwagi o konieczności higieny snu odpowiedniej dla wieku i aktywnej obserwacji epizodów lęków nocnych przez rodziców, którzy powinni zwracać uwagę na bezpieczeństwo dziecka w czasie epizodu lęku nocnego (tab. 2).

Wiedza większości lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej na temat zaburzeń snu nie jest wystarczająca. W efektywnej współpracy z neurologiem dziecięcym istotne jest zapoznanie się z podstawowymi wiadomościami na temat prawidłowego snu dziecka, a także chorób i stanów, z jakimi należy różnicować lęki nocne.

Prawidłowy sen i znaczenie badania elektroencefalograficznego i polisomnografii u dziecka z napadami podejrzewanymi o lęki nocne

Prawidłowy sen nocny powinien zapewnić dziecku możliwość łatwego zaśnięcia, utrzymania snu w ciągu nocy bez przebudzeń i powodować, że dziecko rano budzi się wypoczęte. Długotrwałe badania wskazują na związany z rozwojem przebieg snu i jego wzór zależny od wieku, długotrwałość snu nocnego oraz liczbę i długość trwania drzemek w ciągu dnia. Dla sprecyzowania rodzaju zaburzeń snu należy ocenić więcej szczegółów jego fizjologii, mając na względzie, że nie jest to proces homogenny. Można określić, że mózg funkcjonuje w trzech różnych stanach: czuwania, marzeń sennych i snu bez marzeń sennych. Oceny poszczególnych faz snu można dokonać metodami elektrofizjologicznymi: elektroencefalografią (aktywność elektryczna mózgu w czasie poszczególnych faz snu), elektromiografią (napięcie i czynność mięśni) i elektrookulografią (ruchy gałek ocznych). Za pomocą tych pomiarów udaje się ujawnić zasadnicze wzory snu: sen REM (rapid eye movementes) i sen NREM (non-rapid eye movements). Po urodzeniu sen REM obejmuje około 50% snu, zmniejszając się stopniowo do 20% w wieku lat trzech. Sen REM charakteryzuje się obniżonym napięciem mięśniowym ze zmniejszonymi lub osłabionymi odruchami głębokimi. Budzenie ze snu REM jest szybkie i łatwe. Okres snu REM obejmuje różne odcinki snu (najdłuższy 2 godziny) i przebiega cyklicznie. U niemowląt odcinki snu REM są krótsze i wynoszą 40-60 minut. Na zakończenie każdej fazy REM występują krótkie przebudzenia lub krótkie stany czuwania. Rodzice uważnie obserwując dziecko, podają czasami, że budzi się ono co godzinę. Te krótkie przebudzenia są częścią normalnego wzoru rytmu snu dziecka.

Tabela 3. Klasyfikacja zaburzeń parasomii na podstawie Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Snu*