Sen NREM można podzielić na 4 stadia. Stadium pierwsze – najpłytszego snu – jest typowym okresem związanym z przejściem ze stanu czuwania do snu. Stadium drugie stanowi fazę przejściową i zajmuje około połowy całego snu nocnego, podczas gdy stadia trzecie i czwarte stanowią najgłębszą fazę snu (sen wolnofalowy, w zakresie fal delta, czyli o częstotliwości poniżej 4 Hz). Głębokość snu można ocenić nasileniem bodźca, który powoduje wyjście z danej fazy i obudzenie się dziecka. Nasilenie tej stymulacji określa tzw. próg przebudzenia. Podczas fazy snu wolnofalowego, w zakresie fal delta, bardzo trudno wybudzić dziecko. Stanowi ona około 10% snu nocnego. Gdy wybudzimy z niej dziecko, często wykazuje ono cechy zaburzeń orientacji i spowolnienie myślenia i mowy, a odpowiedź na zadawane pytania wykazuje cechy splątania.5 Takie stany zdarzają się w fizjologii, trwają na ogól tylko kilka minut i są prowokowane przez nagły bodziec powodujący obudzenie ze snu wolnofalowego. Jest to łagodny stan, który stopniowo ustępuje. Lękom nocnym występującym u 3% dzieci na skutek samoistnego nagłego wybudzenia ze snu wolnofalowego oprócz lęku i dezorientacji towarzyszą wyżej opisane nasilone objawy wegetatywne.
Badając dzieci z zaburzeniami snu (635 w wieku 6-8 lat) przesiewowym testem oceniającym ich zachowanie, autorzy szwedzcy (badanie z 2001 roku) stwierdzili zaburzenia zachowania u 36% dzieci, a problemy ze snem u 15% dzieci z zaburzeniami zachowania.12 Autorzy podnoszą w dyskusji problem znany z praktyki medycznej neurologów, że w grupie dzieci z lękami nocnymi po ich całkowitym lub częściowym ustąpieniu spotykać można inne parasomie w większym odsetku niż w ogólnej populacji w tym wieku. Dotyczy to również lęków nocnych, które mogą współwystępować z sennowłództwem lub mówieniem przez sen. Nawiązując do odpowiednich faz i okresów snu na podstawie badania EEG, międzynarodowa klasyfikacja zaburzeń snu wśród parasomii wyróżnia wymienione w tabeli 3.
Różnicowanie lęków nocnych
W różnicowaniu lęków nocnych należałoby wykluczyć lub potwierdzić obecność u dziecka innych napadowych, przemijających zaburzeń ruchowych występujących w ciągu nocy, zwłaszcza jeżeli towarzyszą im częściowe zaburzenia świadomości, objawy wegetatywne i objawy lęku. Do takich schorzeń należy przede wszystkim padaczka z napadami nocnymi hiperkinetycznymi, napadowe zaburzenia pozapiramidowe z ruchami dystonicznymi oraz tzw. lęk nocny, napady paniczne występujące w nocy i koszmary senne. Ze względu na potencjalne możliwości terapeutyczne największe znaczenie ma różnicowanie z nocnymi napadami padaczkowymi.13-15 Podczas snu mogą występować padaczki ogniskowe łagodne (padaczka rolandyczna, potyliczna), ale najczęściej występuje czołowa. Może mieć ona charakter idiopatyczny, czyli uwarunkowany genetycznie, lub objawowy. Szczególną uwagę w różnicowaniu z parasomiami należy poświęcić nocnej padaczce czołowej o dominującym sposobie dziedziczenia (ADNFLE). Ujawnia się ona głównie u starszych dzieci w wieku 7-12 lat, ale może wystąpić w szerokiej granicy wieku od 2 miesiąca życia do dorosłości.15 Napady występują prawie każdej nocy, są krótkie, trwają 20-50 sekund. Świadomość w czasie napadu jest przeważnie zachowana. Ruchy hiperkinetyczne mają charakter toniczny i dystoniczny z nałożonymi kloniami, czasami napady przybierają morfologię ruchów pedałowania, skręcania obręczy barkowej i miednicy. Pobudzenie ruchowe jest tak nasilone, że dziecko może wypaść z łóżka. Zdarzają się także napady bardziej podobne do lęków nocnych polegające na napadowych wybudzeniach w fazie snu wolnofalowego z mało nasilonymi drgawkami, bez tzw. ruchów dystonicznych. Większość chorych odczuwa aurę sensoryczną lub somatosensoryczną. Zaburzeniom ruchowym mogą towarzyszyć napadowe objawy psychiczne i autonomiczne. Napad rozpoczyna się i kończy nagle i przebiega dość często w zgrupowaniach. Opisywano u dzieci napady prowokowane przez ruch i bodźce akustyczne. Schorzenie ma charakter genetyczny, dziedziczony autosomalnie dominująco z niepełną penetracją.
ADNFLE jest związana z mutacją neuronalnego receptora nikotynowego acetylocholiny. W tym genetycznym schorzeniu wynik MR głowy jest prawidłowy, zapis elektroencefalograficzny międzynapadowy na ogół również. W czasie napadu obserwuje się rytmiczne wyładowania fal wolnych nad okolicami czołowymi. Różnicowanie z łagodnymi parasomiami, do których należą także lęki nocne, jest trudne i według dawniejszego piśmiennictwa nieprawidłowe rozpoznania dotyczyły nawet 80% chorych.15 Rozpoznanie opieramy na wywiadzie (rodzinne występowanie padaczki), prawidłowym badaniu MR i zapisie wideo EEG napadu. Nawiązując do znaczenia obrazów wideo dla rozpoznania, należy polecać rodzicom zarejestrowanie zaburzeń nocnych na kamerze w przypadku podejrzenia lęków nocnych. Padaczka nocna czołowa poddaje się dość dobrze leczeniu pochodnymi karbamazepiny. Bywają jednak przypadki napadów lekoopornych. Do innych padaczek czołowych o podobnej morfologii należą padaczki objawowe z tzw. dodatkowego pola ruchowego. Różnicowanie przeprowadzone przez neurologa może dotyczyć także nocnych napadów dystonicznych po wybudzeniu się ze snu (zaburzenie niepadaczkowe z zakresu rzadkich schorzeń układu pozapiramidowego). Coraz więcej pojawia się także w piśmiennictwie w ostatnich latach opisów dotyczących współwystępowania w padaczce zaburzeń o charakterze parasomii, w tym również lęków nocnych, zwłaszcza w padaczce czołowej. Obecnie podejrzewa się, że parasomie związane z trudnościami wybudzania w fazie snu NREM mogą stanowić czynnik ryzyka tej padaczki.16 Lęki nocne mogą być mylone z zaburzeniami snu określanymi jako lęk nocny. Zgłaszane przez rodziców dolegliwości związane ze snem polegały na tym, że dzieci nie mogły zasnąć same lub wybudzały się w nocy z lękiem i domagały obecności któregoś z rodziców. Dzieci mają potrzebę fizycznej bliskości rodziców w czasie zasypiania i snu, która utrzymuje się dłużej niż u małego dziecka. Schorzenie to dotyczyło w przypadkach Talarczyk dzieci 7-12-letnich i wymagało indywidualnej i rodzinnej psychoterapii.11
Niezależnie od rozpoznania lęku nocnego w czasie snu obserwuje się także wiele stereotypowych ruchów występujących już od wczesnego dzieciństwa, mogących utrzymywać się do okresu dojrzewania (obracanie rytmiczne głowy, tułowia i inne stereotypie). Jest to zaburzenie łagodne, niezwiązane tylko z fazą wybudzania ze snu NREM. Z kolei niektóre zaburzenia psychiczne, takie jak napady paniczne, mogą też ujawnić się w nocy.17,18 Według Craske i Tsao kryteria klasyfikacji tych napadów charakteryzują 4 z wymienionych objawów, które występują w okresie przebudzenia się w nocy ze snu: uczucie skrócenia oddechu w czasie dławienia, uczucie utraty kontroli nad oddychaniem, uczucie umierania, tachykardia, pocenie się, ucisk w klatce piersiowej, żołądku, nudności, zawroty głowy, uczucie depersonalizacji lub derealizacji, uczucie zimna, gorąca, drżenia, parestezje. Napady nocne dotyczą 65-70% młodzieży z napadami panicznymi. Występują raczej u młodzieży, najczęściej w okresach wybudzania się ze snu wolnofalowego, przechodzenia z 2 do 3 fazy. Zwykle skuteczną metodą leczenia jest psychoterapia.
Koszmary senne
Według DSM IV są to powtarzające się epizody wybudzania ze wspomnieniem przerażającego snu, którego treść zazwyczaj związana jest z wydarzeniami lękowymi nawiązującymi do zagrożenia życia czy bezpieczeństwa. Dzieci łatwiej się wybudzają niż w lękach nocnych. Mogą przywołać treść snu. Atak nie jest związany z pobudzeniem ruchowym i objawami autonomicznymi. Koszmary senne pojawiają się we śnie REM w drugiej połowie nocy. Początek występuje najczęściej w 3-6 roku życia. Szczyt zapadalności przypada na 7-9 rok życia. Zaburzenia mogą przetrwać do wieku dorosłego.
Podsumowanie
1. Lęki nocne są częstym napadowym, nawracającym zaburzeniem snu u dzieci występującym od 12 miesiąca do 5 roku życia, u 50% chorych epizody lęku mogą z niewielką częstością przetrwać do wieku dorosłego.
2. Lęki nocne są związane z nieprawidłowym wybudzaniem się ze snu wolnofalowego.
3. W postępowaniu diagnostycznym istotne znaczenie ma wywiad dotyczący czasu ujawniania się, morfologii epizodu, powtarzalności i stereotypowości napadu, a także ewentualny wywiad rodzinny (lęki nocne w dzieciństwie u rodziców i rodzeństwa).
4. Przed ustaleniem rozpoznania należy ocenić ogólny stan dziecka, a następnie neurologiczny i neurorozwojowy. Napady lęków nocnych mogą jednak występować także u dzieci z innymi zaburzeniami snu, jak również u dzieci ocenianych nieoptymalnie przez pediatrę. W tabelach 1 i 2 podaliśmy niezbędne kroki w postępowaniu diagnostycznym i terapeutycznym.
5. Z punktu widzenia neurologa dziecięcego i epileptologa najważniejsze jest wykluczenie napadów padaczkowych hiperkinetycznych nocnych, najczęściej o umiejscowieniu czołowym (padaczka objawowa lub genetycznie uwarunkowana, padaczka nocna, padaczka czołowa rodzinna o dominującym typie dziedziczenia).
6. W przypadkach nietypowych objawów lub wątpliwości diagnostycznych konieczna jest konsultacja neurologa dziecięcego z wykonaniem badania wideoelektroencefalograficznego podczas snu oraz polisomnografii.
7. Na zakończenie należy jeszcze raz pokreślić, że lęki nocne są schorzeniem łagodnym o dobrym rokowaniu.
Do zapamiętania
• Około 10% rodziców dzieci do lat trzech zgłasza problemy ze snem u swojego potomstwa.
• Zwróć uwagę rodzicom na zasady snu małego dziecka: unikanie deprywacji snu, zbyt silnych bodźców psychologicznych 30-60 minut przed snem (bajki, gry).
• Nie zalecaj leczenia farmakologicznego lęków nocnych, w tym również leków ziołowych.
• Możesz samodzielnie rozpoznać lęki nocne na podstawie dokładnego wywiadu (charakterystyczna morfologia epizodu, powtarzanie się w tym samym okresie od zaśnięcia, niepamiętanie napadu rano przez dziecko).
• Zwróć uwagę w różnicowaniu lęków nocnych na schorzenia, których objawem mogą być częste budzenia się w nocy, niespokojny sen, trudności w zasypianiu, takie jak np. alergia.
• Skieruj na konsultację do neurologa dziecięcego, jeżeli będziesz miał wątpliwości, czy są to nocne napady lęku, lub jeżeli napadom lęków nocnych towarzyszą powtarzające się nocne zaburzenia ruchowe.
• Skieruj do psychologa klinicznego, jeżeli podejrzewasz lęk nocny, a nie lęki nocne polegające na wybudzaniu się (parasomie).
• Pamiętaj o uspokojeniu rodziców, że lęki nocne są zaburzeniem łagodnym, ustępującym samoistnie w 5-6 roku życia.