Choroby reumatyczne zwykle kojarzą się z występowaniem u dorosłych, zwłaszcza starszych, pojawiają jednak również u dzieci. Znajomość podstawowych objawów tych chorób, konieczna w codziennej praktyce, znacznie ułatwia podjęcie decyzji o skierowaniu dziecka do reumatologa. Wnikliwie przeprowadzony wywiad i badanie dziecka odgrywają kluczową rolę w ustaleniu rozpoznania.

Wśród objawów podmiotowych należy zwrócić szczególną uwagę na zgłaszany przez dziecko ból stawów oraz obecność objawów ogólnych, takich jak osłabienie, gorączka, utrata masy ciała.

W badaniu przedmiotowym oceniamy chód dziecka, zmiany w układzie mięśniowo-szkieletowym (w tym obrzęki i deformacje stawów), zmiany skórne i w narządach wewnętrznych, powiększenie węzłów chłonnych.¹

W podstawowych badaniach laboratoryjnych nie ma cech charakterystycznych dla zapalnych chorób tkanki łącznej, ale odchylenia w morfologii krwi, proteinogramie, zwiększona aktywność aminotransferaz, enzymów mięśniowych czy podwyższone wartości OB i CRP, szczególnie towarzyszące wyżej wymienionym objawom podmiotowym i przedmiotowym, powinny skłonić lekarza do wnikliwej analizy.

Tabela 1. Proponowany schemat oceny bólu związanego z układem mięśniowo-szkieletowym u dzieci (z modyfikacjami w publikacji Mallesona)

Częstą skargą zgłaszaną przez dziecko są dolegliwości bólowe ze strony układu mięśniowo-szkieletowego. Prosty schemat oceny bólu^2,3 pozwala zakwalifikować ból jako miejscowy lub uogólniony oraz określić stan ogólny dziecka (tab.1). Najczęstszą przyczyną bólu stawu u dzieci jest uraz. W większości wypadków wywiad i podstawowe badania obrazowe pozwalają ustalić rozpoznanie, które potwierdzi ortopeda. W przypadku braku zmian pourazowych należy rozważyć inne przyczyny bólu – zapalenie stawu, nowotwór, martwicę aseptyczną, wiotkość stawów, po wykluczeniu których można podejrzewać tzw. ból wzrostowy lub idiopatyczne zespoły bólowe.⁴ Wymaga to konsultacji reumatologa. Dzieci zgłaszające ból kręgosłupa powinny zostać skierowane do reumatologa w celu wykluczenia spondyloartropatii. Przyczyną bólu kręgosłupa jest również wada postawy i choroba Scheuermanna – szczególnie u chłopców.

Należy podkreślić, że ból stawów lub kręgosłupa może być pierwszym objawem choroby nowotworowej, np. pierwotnych nowotworów kości, a także zespołu paranowotworowego, który jest odbiciem procesów zachodzących w ustroju, w którym rozwija się nowotwór, a występujące objawy ze strony układu ruchu nie są spowodowane bezpośrednio obecnością guza lub przerzutów nowotworowych. Zespół paranowotworowy najczęściej występuje w przebiegu białaczek i chłoniaków. Może być pierwszym objawem guzów litych o różnym umiejscowieniu. Częstość występowania objawów kostno-stawowych u dzieci chorujących na białaczki wynosi od 12 nawet do 65%.⁵ Ból stawów (zwykle dużych) i kręgosłupa lędźwiowego w przebiegu białaczki jest silny i nie reaguje na podawanie typowych leków przeciwbólowych (paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne).

Ból i obrzęki stawów mogą być również objawami gruźlicy. Gruźlica pozapłucna stanowi 12% wszystkich postaci gruźlicy pierwotnej. Lokalizacje pozapłucne gruźlicy u dzieci są często nierozpoznawane, choroba ma przebieg podstępny, dolegliwości są niecharakterystyczne, a czas do ustalenia rozpoznania wykazuje dużą rozpiętość, od 4 do nawet 53 tygodni (wg Ziołkowskiego). U każdego dziecka zgłaszającego bóle stawów po wykluczeniu urazu wskazane jest wykonanie próby tuberkulinowej.^6,7

Należy także pamiętać o zakażeniach innymi patogenami, które także mogą przebiegać z objawami ze strony stawów – bólem i obrzękiem. Szczególnym patogenem jest krętek Borrelia burgdorferi. Zakażenie nim może przebiegać podstępnie, a obraz kliniczny bywa bardzo zróżnicowany. Chorobie często towarzyszą masywne, stosunkowo mało bolesne wysięki w stawach.

Ból jest podstawowym objawem zapalenia stawu, ale w praktyce reumatologicznej obserwujemy także dzieci z młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów (MIZS), które nie zgłaszają dolegliwości bólowych mimo ewidentnych cech zapalenia stawu: obrzęku, upośledzonej ruchomości stawu, niekiedy wzmożonego ucieplenia.

Zaczerwienienie stawu obserwuje się najczęściej w zapaleniu zakaźnym lub gorączce reumatycznej, natomiast nie jest charakterystyczne dla MIZS.

Zakaźne zapalenie stawu dotyczy zwykle jednego stawu, który jest bolesny, obrzęknięty, zaczerwieniony. Dolegliwościom często towarzyszy podwyższona ciepłota ciała. U starszych dzieci (powyżej 5 r.ż.) najczęstszym patogenem jest Staphylococcus aureus, u młodszych Haemophilus influenzae. Podejrzenie zakażenia stawu wymaga pilnej konsultacji ortopedy.

Objawy zapalenia stawów mogą także wystąpić w wyniku reakcji na przebyte zakażenie przewodu pokarmowego (Salmonella, Shigella, Yersinia) lub dróg moczowych (Chlamydia trachomatis). Natomiast zakażenia paciorkowcowe dają objawy zarówno popaciorkowcowego zapalenia stawów, jak i gorączki reumatycznej, co wymaga starannego różnicowania (tzw. kryteria Jonesa).

Upośledzona ruchomość stawu może być pierwszym objawem zapalenia zauważonym przez rodziców, szczególnie wtedy, gdy dotyczy stawów kolanowych u małych dzieci. Ograniczenie ruchomości lub przykurcz w stawach kończyn górnych bywają jednak długo niezauważone, szczególnie wtedy, gdy dziecko potrafi wykonywać wszystkie czynności dnia codziennego. Tak zwana sztywność poranna u małych dzieci jest często trudna do uchwycenia.

Chorobom tkanki łącznej często towarzyszą zmiany w obrębie skóry, także skóry owłosionej oraz błon śluzowych.^8-10

Zgłaszane przez dziecko marznięcie rąk czy stóp sugeruje objaw Raynauda. Jest to zaburzenie naczynioruchowe, charakteryzujące się napadowym blednięciem palców rąk lub stóp, rzadziej nosa i małżowin usznych, pod wpływem zimna, emocji lub bez uchwytnej przyczyny. Może mu towarzyszyć drętwienie i uczucie bólu. Wyróżnia się dwa rodzaje tego objawu:

1. Pierwotny, czyli choroba Raynauda, występujący bez uchwytnej przyczyny, zwykle łagodny i nieprowadzący do zmian troficznych skóry; częściej dotyczy osób młodych, zwłaszcza dziewcząt w wieku pokwitania.

2. Wtórny, czyli zespół Raynauda, występujący w przebiegu wielu chorób, w tym układowych chorób tkanki łącznej, może prowadzić do powstawania zmian troficznych. Objaw ten może na kilka lat wyprzedzać pojawienie się innych objawów, np. w twardzinie układowej.

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów o początku uogólnionym przebiega zwykle z delikatnymi, przemijającymi wysypkami, najczęściej towarzyszącymi hektycznej gorączce.