Dostęp Otwarty

Minisympozjum – reumatologia dzieciĘca

Najczęstsze wczesne objawy chorób reumatycznych – kiedy skierować dziecko do reumatologa

Ewa Jednacz, Lidia Rutkowska-Sak, Małgorzata Kwiatkowska

Klinika i Poliklinika Reumatologii Wieku Dziecięcego, Instytut Reumatologii im. prof. dr hab. n. med. Eleonory Reicher 

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Lidia Rutkowska-Sak Klinika i Poliklinika Reumatologii Wieku Dziecięcego, Instytut Reumatologii im. prof. dr hab. n. med. Eleonory Reicher ul. Spartańska 1, 02-637 Warszawa e-mail: lidia.rutkowska@ir.ids.pl

Pediatr Dypl. 2012;16(2):13-17

Choroby reumatyczne zwykle kojarzą się z występowaniem u dorosłych, zwłaszcza starszych, pojawiają jednak również u dzieci. Znajomość podstawowych objawów tych chorób, konieczna w codziennej praktyce, znacznie ułatwia podjęcie decyzji o skierowaniu dziecka do reumatologa. Wnikliwie przeprowadzony wywiad i badanie dziecka odgrywają kluczową rolę w ustaleniu rozpoznania.

Wśród objawów podmiotowych należy zwrócić szczególną uwagę na zgłaszany przez dziecko ból stawów oraz obecność objawów ogólnych, takich jak osłabienie, gorączka, utrata masy ciała.

W badaniu przedmiotowym oceniamy chód dziecka, zmiany w układzie mięśniowo-szkieletowym (w tym obrzęki i deformacje stawów), zmiany skórne i w narządach wewnętrznych, powiększenie węzłów chłonnych.1

W podstawowych badaniach laboratoryjnych nie ma cech charakterystycznych dla zapalnych chorób tkanki łącznej, ale odchylenia w morfologii krwi, proteinogramie, zwiększona aktywność aminotransferaz, enzymów mięśniowych czy podwyższone wartości OB i CRP, szczególnie towarzyszące wyżej wymienionym objawom podmiotowym i przedmiotowym, powinny skłonić lekarza do wnikliwej analizy.

Small 22493

Tabela 1. Proponowany schemat oceny bólu związanego z układem mięśniowo-szkieletowym u dzieci (z modyfikacjami w publikacji Mallesona)

Częstą skargą zgłaszaną przez dziecko są dolegliwości bólowe ze strony układu mięśniowo-szkieletowego. Prosty schemat oceny bólu2,3 pozwala zakwalifikować ból jako miejscowy lub uogólniony oraz określić stan ogólny dziecka (tab.1). Najczęstszą przyczyną bólu stawu u dzieci jest uraz. W większości wypadków wywiad i podstawowe badania obrazowe pozwalają ustalić rozpoznanie, które potwierdzi ortopeda. W przypadku braku zmian pourazowych należy rozważyć inne przyczyny bólu – zapalenie stawu, nowotwór, martwicę aseptyczną, wiotkość stawów, po wykluczeniu których można podejrzewać tzw. ból wzrostowy lub idiopatyczne zespoły bólowe.4 Wymaga to konsultacji reumatologa. Dzieci zgłaszające ból kręgosłupa powinny zostać skierowane do reumatologa w celu wykluczenia spondyloartropatii. Przyczyną bólu kręgosłupa jest również wada postawy i choroba Scheuermanna – szczególnie u chłopców.

Należy podkreślić, że ból stawów lub kręgosłupa może być pierwszym objawem choroby nowotworowej, np. pierwotnych nowotworów kości, a także zespołu paranowotworowego, który jest odbiciem procesów zachodzących w ustroju, w którym rozwija się nowotwór, a występujące objawy ze strony układu ruchu nie są spowodowane bezpośrednio obecnością guza lub przerzutów nowotworowych. Zespół paranowotworowy najczęściej występuje w przebiegu białaczek i chłoniaków. Może być pierwszym objawem guzów litych o różnym umiejscowieniu. Częstość występowania objawów kostno-stawowych u dzieci chorujących na białaczki wynosi od 12 nawet do 65%.5 Ból stawów (zwykle dużych) i kręgosłupa lędźwiowego w przebiegu białaczki jest silny i nie reaguje na podawanie typowych leków przeciwbólowych (paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne).

Ból i obrzęki stawów mogą być również objawami gruźlicy. Gruźlica pozapłucna stanowi 12% wszystkich postaci gruźlicy pierwotnej. Lokalizacje pozapłucne gruźlicy u dzieci są często nierozpoznawane, choroba ma przebieg podstępny, dolegliwości są niecharakterystyczne, a czas do ustalenia rozpoznania wykazuje dużą rozpiętość, od 4 do nawet 53 tygodni (wg Ziołkowskiego). U każdego dziecka zgłaszającego bóle stawów po wykluczeniu urazu wskazane jest wykonanie próby tuberkulinowej.6,7

Należy także pamiętać o zakażeniach innymi patogenami, które także mogą przebiegać z objawami ze strony stawów – bólem i obrzękiem. Szczególnym patogenem jest krętek Borrelia burgdorferi. Zakażenie nim może przebiegać podstępnie, a obraz kliniczny bywa bardzo zróżnicowany. Chorobie często towarzyszą masywne, stosunkowo mało bolesne wysięki w stawach.

Ból jest podstawowym objawem zapalenia stawu, ale w praktyce reumatologicznej obserwujemy także dzieci z młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów (MIZS), które nie zgłaszają dolegliwości bólowych mimo ewidentnych cech zapalenia stawu: obrzęku, upośledzonej ruchomości stawu, niekiedy wzmożonego ucieplenia.

Zaczerwienienie stawu obserwuje się najczęściej w zapaleniu zakaźnym lub gorączce reumatycznej, natomiast nie jest charakterystyczne dla MIZS.

Zakaźne zapalenie stawu dotyczy zwykle jednego stawu, który jest bolesny, obrzęknięty, zaczerwieniony. Dolegliwościom często towarzyszy podwyższona ciepłota ciała. U starszych dzieci (powyżej 5 r.ż.) najczęstszym patogenem jest Staphylococcus aureus, u młodszych Haemophilus influenzae. Podejrzenie zakażenia stawu wymaga pilnej konsultacji ortopedy.

Objawy zapalenia stawów mogą także wystąpić w wyniku reakcji na przebyte zakażenie przewodu pokarmowego (Salmonella, Shigella, Yersinia) lub dróg moczowych (Chlamydia trachomatis). Natomiast zakażenia paciorkowcowe dają objawy zarówno popaciorkowcowego zapalenia stawów, jak i gorączki reumatycznej, co wymaga starannego różnicowania (tzw. kryteria Jonesa).

Upośledzona ruchomość stawu może być pierwszym objawem zapalenia zauważonym przez rodziców, szczególnie wtedy, gdy dotyczy stawów kolanowych u małych dzieci. Ograniczenie ruchomości lub przykurcz w stawach kończyn górnych bywają jednak długo niezauważone, szczególnie wtedy, gdy dziecko potrafi wykonywać wszystkie czynności dnia codziennego. Tak zwana sztywność poranna u małych dzieci jest często trudna do uchwycenia.

Chorobom tkanki łącznej często towarzyszą zmiany w obrębie skóry, także skóry owłosionej oraz błon śluzowych.8-10

Zgłaszane przez dziecko marznięcie rąk czy stóp sugeruje objaw Raynauda. Jest to zaburzenie naczynioruchowe, charakteryzujące się napadowym blednięciem palców rąk lub stóp, rzadziej nosa i małżowin usznych, pod wpływem zimna, emocji lub bez uchwytnej przyczyny. Może mu towarzyszyć drętwienie i uczucie bólu. Wyróżnia się dwa rodzaje tego objawu:

1. Pierwotny, czyli choroba Raynauda, występujący bez uchwytnej przyczyny, zwykle łagodny i nieprowadzący do zmian troficznych skóry; częściej dotyczy osób młodych, zwłaszcza dziewcząt w wieku pokwitania.

2. Wtórny, czyli zespół Raynauda, występujący w przebiegu wielu chorób, w tym układowych chorób tkanki łącznej, może prowadzić do powstawania zmian troficznych. Objaw ten może na kilka lat wyprzedzać pojawienie się innych objawów, np. w twardzinie układowej.

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów o początku uogólnionym przebiega zwykle z delikatnymi, przemijającymi wysypkami, najczęściej towarzyszącymi hektycznej gorączce.